Il passaggio da un’assistenza sanitaria basata su risposte episodiche e frammentate a un modello di presa in carico globale richiede una profonda ristrutturazione organizzativa. Con la pubblicazione delle Linee di indirizzo tecniche “Le équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità”, l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali – AGENAS, fornisce le indicazioni operative per tradurre in pratica uno dei pilastri della riforma della sanità territoriale prevista dal Decreto Ministeriale 77/2022 e sostenuta dai finanziamenti del PNRR.
L’obiettivo primario del documento è guidare Regioni e Aziende Sanitarie nel superamento della single-practice, il lavoro isolato del singolo professionista, per passare a un modello integrato e interprofessionale, in grado di rispondere all’invecchiamento demografico, all’aumento delle cronicità e alla complessità dei bisogni sociosanitari.
Un modello flessibile a “geometria variabile”
Le Linee di indirizzo chiariscono che l’équipe della Casa della Comunità non è un organismo rigido, ma un’organizzazione flessibile orientata alle necessità specifiche dell’assistito. L’impianto organizzativo si struttura su due livelli principali:
- Équipe di base (Nucleo essenziale): rappresenta la risposta minima e stabile per la continuità assistenziale. È composta dal Medico di Medicina Generale (MAP/MMG) o Pediatra di Libera Scelta (PLS), dall’Infermiere (incluso l’Infermiere di Famiglia e Comunità – IFoC), dall’Assistente Sociale e da figure di supporto amministrativo.
- Équipe allargata: coinvolge progressivamente specialisti ambulatoriali (cardiologi, diabetologi, pneumologi, ecc.), medici di Medicina di Comunità e Cure Primarie (MCCP), professionisti della riabilitazione, della prevenzione, della salute mentale, ostetriche, dietisti, farmacisti del SSN e il palliativista.
A questo sistema si affianca una doppia dimensione di leadership: una verticale e strutturale, guidata dal Distretto/Responsabile della Casa della Comunità per la governance complessiva, e una orizzontale e condivisa, distribuita dinamicamente tra i membri del team in base al bisogno prevalente del paziente (funzione di case management).
I 4 percorsi assistenziali e le fasi operative del lavoro di team
La risposta al cittadino si sviluppa attraverso 4 fasi operative fondamentali: l’identificazione del bisogno, l’analisi e valutazione multiprofessionale, l’esecuzione coordinata degli interventi e il successivo follow-up.
L’operatività dell’équipe viene orientata su 4 specifici target assistenziali.
Il primo ambito riguarda la gestione del bisogno puntuale o dell’acuzie minore. L’équipe opera attraverso l’intervento congiunto o dedicato di medici e infermieri, oppure del Punti Unici di Accesso (PUA) per le problematiche prevalentemente sociali. Gli output previsti comprendono il rilascio immediato di referti, l’esecuzione di prestazioni diagnostiche di primo livello e la rapida risoluzione del quesito clinico o assistenziale
Il secondo percorso è dedicato alla cronicità in follow-up programmato. L’équipe garantisce una presa in carico proattiva impostata sui percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA), sfruttando agende condivise tra MMG/PLS, medici specialisti e infermieri con funzione di case manager. I risultati tangibili di questo lavoro integrato consistono nella definizione di piani di monitoraggio personalizzati, nel supporto all’aderenza terapeutica e nell’addestramento del paziente o del caregiver all’autogestione della patologia.
Il terzo target affronta la prevenzione e promozione della salute. In questo contesto, l’operatività vede il coinvolgimento attivo del board della Casa della Comunità e dei professionisti dedicati alla prevenzione con l’obiettivo di intercettare soggetti sani o a rischio. Le attività concrete si traducono nell’organizzazione di gruppi di cammino, centri per il contrasto al tabagismo e programmi dedicati all’educazione e alla promozione di stili di vita sani.
Infine, il quarto ambito è rivolto alla fragilità e non autosufficienza. In questo percorso, il team effettua una valutazione collegiale approfondita mediante l’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), costruendo un ponte operativo tra la componente sanitaria e i servizi sociali. L’esito di questo processo è la stesura del Progetto Assistenziale Individualizzato (PAI) e la contestuale integrazione con l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e la rete dei servizi sociali territoriali.
Gli strumenti abilitanti e il percorso di partecipazione
Per rendere operativo il lavoro integrato, AGENAS evidenzia l’importanza di strumenti digitali come il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), la cartella sociosanitaria condivisa e le piattaforme di telemedicina. A questi si affianca l’uso di linguaggi e codifiche standardizzate (ICPC, ICF, NANDA) e una costante formazione sul campo (training on the job), indispensabili per garantire una reale continuità di cura.
Il documento AGENAS è il risultato del lavoro di un panel multidisciplinare affinato tramite una consultazione pubblica che ha raccolto oltre 760 contributi. Come sottolineato dal Direttore Generale Agenas, Angelo Tanese, queste Linee di indirizzo non costituiscono un intervento isolato, «ma un tassello di una strategia più ampia con cui l’Agenzia accompagna le Regioni nella trasformazione del Servizio sanitario nazionale. L’obiettivo è fare in modo che le riforme si traducano in modelli organizzativi concreti, capaci di migliorare la qualità dell’assistenza e la vita delle persone. Lo sviluppo delle Case della Comunità previsto dal DM 77, gli investimenti del PNRR, il governo delle liste di attesa e il rafforzamento dell’assistenza territoriale non sono interventi distinti, ma parti di un unico percorso di innovazione del SSN. Una sanità più connessa, che mette a sistema dati, competenze e organizzazione per sostenere le decisioni, integrare i percorsi di cura e offrire ai cittadini servizi sempre più efficaci e vicini ai loro bisogni».
