I numeri sono elevatissimi. In Italia, ogni anno, 100 mila persone vengono colpite da ictus, ma ad accedere alle Stroke Unit, le unità dedicate al trattamento di questa patologia, sono solo il 50-70%, con conseguenze sulla sopravvivenza, sui tempi di intervento terapeutico e sulla compromissione della funzionalità. Una situazione che necessita di interventi prioritari: la macchina è operativa. La ISA-AII (Italian Stroke Association – Associazione Italiana Ictus), ad esempio, dal 2024 sta lavorando allo Stroke Action Plan for Italy (SAP-I), la versione italiana del riferimento europeo, lo Stroke Action Plan for Europe (SAP-E).
Piano di azione che è finalizzato a ridurre del 10% degli ictus, entro il 2030, tramite attività di prevenzione mirate e a favorire la possibilità di ricovero presso le unità dedicate ad almeno il 90% delle persone colpite da ictus. Non basta riportare l’attenzione sul tema in occasione della Giornata Mondiale dell’ictus, del 29 ottobre, quest’anno incentrata sul claim “Every M1nute Counts” e sostenuta dagli hashtag #ActFAST, #TheTimeIsNow, #StrokeActionNow, servono interventi integrati, in continuità e una sinergia corale.
Dalla diagnosi precoce alla filiera dell’ictus
Evoluzioni in ambito terapeutico ce ne sono state. Negli ultimi anni la gestione dell’ictus ischemico acuto è passata da una logica centrata esclusivamente sul trattamento a una visione integrata che coinvolge cittadino, sistema di emergenza territoriale, pronto soccorso, Stroke Unit e neuroradiologia interventistica. In questo scenario, la diagnosi precoce rimane il presupposto essenziale, ma la vera sfida consiste nel ridurre ogni passaggio che separa l’esordio dei sintomi dalla riperfusione, in cui e fondamentale il ruolo della “rete tempo-dipendente”, cioè l’organizzazione e l’ottimizzazione delle reti stroke regionali.
Le evidenze mostrano che la tempestiva identificazione del sospetto ictus da parte del 118, il pre-allertamento dell’ospedale ricevente e il corretto instradamento verso centri dotati di competenze avanzate rappresentano fattori determinanti per l’accesso alle terapie di ricanalizzazione. La qualità della rete è spesso più determinante della sola disponibilità delle tecnologie, sebbene in questo contesto nuove opportunità si stanno affacciando.
Door-to-needle e door-to-groin
Costituiscono nuovi indicatori di performance e traducono un importante concetto: la riduzione del tempo door-to-needle, da porta ad ago, ovvero l’intervallo di tempo che intercorre tra l’arrivo del paziente in pronto soccorso (porta) e l’inizio della somministrazione della terapia farmacologica per via endovenosa (ago) per la trombolisi endovenosa costituisce obiettivo prioritario delle Stroke Unit.
Mentre il tempo door-to-groin puncture, cioè la finestra temporale tra il momento in cui il paziente arriva al pronto soccorso dell’ospedale (porta) e quello in cui il medico ottiene l’accesso arterioso all’inguine (di solito nell’arteria femorale) per iniziare la trombectomia meccanica, in pazienti candidabili alla pratica, è di rilevanza “vitale”. Ogni ritardo organizzativo si traduce in perdita di tessuto cerebrale potenzialmente recuperabile. Nel contesto le nuove tecnologie, dall’imaging avanzato all’intelligenza artificiale, costituiscono un valore aggiunto; tra queste sono di estremo aiuto software di analisi automatizzata delle immagini TC e RM per l’identificazione del core ischemico e della penombra, sistemi di Intelligenza Artificiale che supportano il riconoscimento delle occlusioni dei grossi vasi, piattaforme di condivisione delle immagini tra spoke e hub, la telemedicina e la telestroke per la valutazione neurologica specialistica a distanza, l’utilizzo di algoritmi per accelerare il triage e la selezione dei candidati alla trombectomia.
Il cambio di paradigma, dal “riconoscere presto i sintomi” al “costruire percorsi sempre più rapidi e integrati”
In questo percorso organizzazione, indicatori di performance e tecnologie digitali concorrono in sinergia al miglioramento degli outcome clinici. Fondamentale è la prevenzione, la frontiera più efficace contro l’ictus, che resta tuttavia la sfida più critica; la maggior parte degli eventi cerebrovascolari è associata a fattori di rischio noti e in larga misura modificabili su cui occorre agire tempestivamente e preventivamente. Un obiettivo tanto più rilevante nel tessuto demografico attuale, orientato all’invecchiamento della popolazione, quindi a un aumento delle probabilità di numeri crescenti di ictus, di costi e di carico assistenziale elevati.
Per il medico, la sfida non è soltanto porre diagnosi e farlo tempestivamente, ma soprattutto garantire un monitoraggio costante e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici attraverso percorsi di cura personalizzati e una maggiore educazione del paziente, specie riguardo alle condizioni cliniche che più espongono allo sviluppo potenziale di ictus. Come ipertensione arteriosa, il nemico più acerrimo per ictus ischemico ed emorragico, fibrillazione atriale, fra le principali cause di ictus cardioembolico, diabete, obesità e sedentarietà in cui l’aumento in prevalenza associa a un incremento del rischio cardiovascolare e cerebrovascolare. Non ultimo, è necessario educare e sensibilizzare la persona, specie se presenta fattori di rischio, all’aderenza terapeutica ai trattamenti preventivi, quali farmaci antipertensivi, anticoagulanti, antiaggreganti e terapie per il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. Ad oggi, l’aderenza terapeutica è l’anello più debole della prevenzione.
Se il paradigma dell’ictus negli ultimi anni era identificato dall’espressione “time is brain”, il prossimo decennio potrebbe essere guidato da un nuovo concetto: “prevention is brain”. Intesa come capacità di identificare precocemente i soggetti a rischio, controllare i fattori predisponenti e migliorare l’aderenza terapeutica. Obiettivi che potrebbero avere un impatto sulla salute pubblica persino superiore a quello delle più avanzate terapie dell’emergenza.
