Le quattro Regioni che hanno sottoscritto gli schemi di intesa preliminare – Lombardia, Veneto, Piemonte e Liguria – per ottenere ulteriori autonomie in materia di tutela della salute presentano profonde differenze nelle performance sanitarie, nell’accesso alle cure e nella capacità di attrarre pazienti. Secondo la Fondazione GIMBE, le maggiori competenze richieste rischiano di ampliare le diseguaglianze di accesso e di favorire processi di privatizzazione.
È questo il quadro emerso dall’audizione presso la Commissione Affari Costituzionali del Senato sugli schemi di pre-intesa per l’autonomia differenziata, anche alla luce delle evidenze illustrate alla Commissione Affari Sociali della Camera nell’ambito dell’indagine conoscitiva sull’attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
Il nodo giuridico e istituzionale
La Fondazione GIMBE ha ricordato che la Corte Costituzionale, con le sentenze n. 192/2024 e n. 10/2025, ha chiarito come il trasferimento di funzioni alle Regioni non possa essere giustificato in modo generico, ma richieda un’istruttoria puntuale e motivata per ciascuna funzione oggetto di devoluzione, fondata sul principio di sussidiarietà e sulla dimostrazione che l’esercizio regionale sia in grado di perseguire meglio l’interesse pubblico.
«Desta forti perplessità – dichiara Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione GIMBE – che i quattro schemi di pre-intesa siano sostanzialmente sovrapponibili, nonostante riguardino Regioni con caratteristiche epidemiologiche, demografiche, organizzative e assistenziali profondamente diverse».
LEA: differenze marcate tra le quattro Regioni
Nel Nuovo Sistema di Garanzia 2023, ultimo anno disponibile, la Liguria non raggiungeva la soglia minima prevista in una delle tre macro-aree di valutazione, risultando quindi inadempiente. Il Veneto ha invece ottenuto il punteggio complessivo più elevato, con 288 punti, seguito da Piemonte con 270 e Lombardia con 257, mentre la Liguria si è fermata a 219 punti.
Nella recente audizione sull’attuazione dei LEA, la Fondazione GIMBE ha inoltre segnalato che l’attuale sistema di monitoraggio nazionale presenta limiti rilevanti nel cogliere le effettive diseguaglianze regionali nell’erogazione delle prestazioni e si è progressivamente trasformato in uno strumento di political agreement tra Governo e Regioni.
«Le quattro Regioni che chiedono le stesse ulteriori competenze in sanità – commenta Cartabellotta – partono da situazioni molto diverse: una risulta inadempiente sui LEA, mentre le altre presentano livelli di performance distanti tra loro. È quindi difficile comprendere come schemi di intesa sostanzialmente identici possano rispondere a realtà assistenziali così eterogenee. Proprio queste differenze avrebbero richiesto istruttorie specifiche e puntualmente motivate, perché prima di attribuire nuove competenze occorre garantire che i diritti già previsti siano realmente esigibili in modo uniforme su tutto il territorio nazionale».
Mobilità sanitaria: Lombardia e Veneto attraggono pazienti, Piemonte e Liguria perdono risorse
Nel 2023 la Lombardia ha registrato un saldo positivo della mobilità sanitaria pari a € 645,8 milioni, mentre il Veneto ha segnato +€ 212,1 milioni. Piemonte e Liguria hanno invece mostrato saldi negativi, rispettivamente per € 20,7 milioni e € 74,4 milioni. In termini pro-capite, il saldo è risultato pari a € 65 per la Lombardia e € 44 per il Veneto, contro -€ 5 per il Piemonte e -€ 49 per la Liguria.
«La mobilità sanitaria – evidenzia Cartabellotta – è uno dei più chiari indicatori delle diseguaglianze regionali. Se due Regioni presentano saldi attivi e, viceversa, due registrano saldi negativi, è difficile sostenere che abbiano le stesse esigenze organizzative e assistenziali. Per questo lascia perplessi che le richieste di autonomia in sanità siano pressoché sovrapponibili».
Rinuncia alle prestazioni: accesso alle cure ancora critico
Secondo l’indagine ISTAT 2024, ha rinunciato a prestazioni sanitarie il 10,3% della popolazione lombarda, il 10,1% di quella ligure, il 9,2% di quella piemontese e il 7,9% di quella veneta.
«La rinuncia alle prestazioni sanitarie – osserva Cartabellotta – è la cartina al tornasole delle difficoltà di accesso alle cure. Se milioni di cittadini già oggi rinunciano a visite ed esami, significa che i diritti garantiti sulla carta non sono sempre esigibili nella realtà. Prima di attribuire nuove competenze alle Regioni occorre garantire livelli essenziali realmente esigibili e monitorare l’equità di accesso ai servizi, altrimenti il rischio è spingere sempre più cittadini verso il settore privato».
Personale sanitario: persistono carenze e disomogeneità
Permangono rilevanti differenze nella disponibilità di professionisti sanitari e nella capacità di coprire il fabbisogno di medici e pediatri di famiglia. Particolarmente ampia la variabilità nella dotazione di infermieri dipendenti, che passa da 6,86 ogni 1.000 abitanti in Liguria a 3,80 in Lombardia.
«In assenza di LEP sanitari definiti e finanziati – commenta Cartabellotta – ulteriori margini di autonomia sul personale rischiano di accentuare la competizione tra Regioni e di ampliare le difficoltà di accesso al servizio pubblico».
Maggiori autonomie e rischio di ampliare i divari
Secondo la Fondazione GIMBE, le competenze richieste dalle Regioni – tariffe regionali differenziate, gestione autonoma delle risorse statali per edilizia sanitaria e tecnologie, istituzione di fondi sanitari integrativi regionali, maggiori margini per assunzioni di personale e prestazioni aggiuntive e riallocazione di risorse nazionali vincolate – potrebbero avere effetti rilevanti sull’equità e sull’uniformità del Servizio Sanitario Nazionale.
Tariffe di rimborso e remunerazione superiori a quelle nazionali potrebbero aumentare la capacità delle Regioni più forti di attrarre erogatori, professionisti e pazienti, alimentando fenomeni di competizione tariffaria e incentivando la concentrazione sulle prestazioni più remunerative, con un possibile spostamento verso il privato convenzionato. La gestione autonoma di risorse statali per edilizia sanitaria e tecnologie potrebbe inoltre indebolire la funzione perequativa della programmazione nazionale, orientando gli investimenti verso interventi a maggiore consenso politico piuttosto che verso priorità strategiche come assistenza territoriale, domiciliarità, salute mentale, prevenzione e interoperabilità digitale.
Anche l’istituzione di fondi sanitari integrativi regionali potrebbe favorire una progressiva segmentazione dell’accesso alle cure, incidendo su tempi, modalità e condizioni di accesso alle prestazioni e ampliando le diseguaglianze tra chi può beneficiare di tali strumenti e chi ne resta escluso. Allo stesso modo, maggiori margini di spesa per personale e prestazioni aggiuntive potrebbero ridurre i tempi di attesa nelle Regioni più forti senza aumentare la capacità produttiva di quelle più fragili, amplificando le diseguaglianze e alimentando ulteriormente la mobilità sanitaria.
Infine, la possibilità di riallocare risorse nazionali vincolate verso finalità diverse da quelle originarie rischia di compromettere obiettivi strategici in settori che richiedono investimenti continuativi e di lungo periodo, tra cui prevenzione, screening, liste di attesa, assistenza territoriale e non autosufficienza.
Il contesto del SSN e la richiesta di moratoria
«La criticità – continua Cartabellotta – non è l’autonomia amministrativa sé, ma il contesto in cui si vorrebbe applicarla. Trasferire ulteriori competenze sanitarie a Regioni che già oggi partono da condizioni molto diverse significa intervenire su un SSN segnato da sottofinanziamento, persistenti difficoltà nel garantire i LEA e crescente ricorso alla spesa privata. In questo scenario, le stesse competenze richieste possono produrre effetti molto diversi a seconda della capacità organizzativa, amministrativa e finanziaria delle singole Regioni: senza adeguati meccanismi di garanzia e perequazione il rischio è che l’autonomia differenziata rafforzi ulteriormente chi è già più forte e renda ancora più difficile colmare i divari esistenti».
«La garanzia formale dei LEA – conclude Cartabellotta – non basta se milioni di cittadini continuano a incontrare ostacoli nell’accesso alle cure. Prima di trasferire ulteriori competenze alle Regioni è indispensabile definire e finanziare i LEP sanitari, misurare gli effetti delle autonomie su accesso ed equità e istituire un sistema pubblico e indipendente di monitoraggio. Del resto, la stessa Corte Costituzionale ha chiarito che l’autonomia differenziata richiede una rigorosa istruttoria funzione per funzione e adeguate garanzie di uniformità dei diritti sull’intero territorio nazionale. In assenza di queste condizioni, il rischio non è soltanto di ampliare le diseguaglianze nell’accesso alle cure, ma anche di legittimarle. Per questo la Fondazione GIMBE ha chiesto di sospendere l’iter o di subordinarlo ad una moratoria fino alla definizione dei LEP sanitari, alla quantificazione dei relativi costi standard e all’adozione di un sistema nazionale di monitoraggio dell’impatto delle maggiori autonomie su salute, accesso ed equità».
