Complessa e di non facile gestione. L’integrazione alimentare nel paziente oncologico richiede “formazione” ed expertise per il corretto governo di contesti di estrema varietà legati alla diversa tipologia di paziente, di lesione e neoplasia, della fase del trattamento attivo – pre, in corso o post –, ognuno con specifiche esigenze e effetti collaterali. Questi ultimi gestibili, in alcuni casi prevenibili, con approcci farmacologici standard, supportati da una corretta integrazione, strumento efficace per dare sollievo al paziente nel percorso di cura e nelle sue sintomatologie. Non meno importante il “piano alimentare” che, anch’esso, deve seguire specifiche indicazioni.
La “presa in carico” del paziente
L’ottimale sarebbe poter preparare il paziente alla chemioterapia, un evento stressante per l’intero organismo, sostenendolo con una integrazione preventiva di tipo sartoriale, misurata sul contesto clinico e di salute generale.
«Occorre innanzitutto fare una valutazione basale di eventuali carenze nutrizionali, soprattutto di Vitamina D e B12, ferro e folati – spiega Arrigo Cicero, Direttore della Scuola di Specializzazione in Scienze dell’Alimentazione presso l’Università Alma Mater Studiorum di Bologna – che vengono stressati in maniera importante dalla chemioterapia, tenendo conto anche del tipo di terapia somministrata, del contesto clinico, ovvero se segue un intervento per tumore del seno o di chirurgia demolitiva dell’apparato digerente, e della possibile concomitanza con altri trattamenti fra cui la radioterapia che tende a ridurre ulteriormente la capacità dell’intestino di assorbire macro e micronutrienti. Quindi, l’integrazione va strutturata in funzione del contesto, con l’indicazione a compensare, laddove possibile, carenze misurabili e rischi prevedibili o già in essere, nella fase di pre-trattamento. In corso di terapia è, infatti, più difficile somministrare in maniera adeguata integratori alimentari soprattutto se la richiesta è di proporzioni importanti o se possono essere irritanti, come per esempio il ferro che può aggravare le manifestazioni di nausea indotta dalla chemio, anche quando somministrato in formulazioni gastroprotette o tecnologicamente avanzate».
Un aiuto dai probiotici
Esistono tuttavia alcune strategie particolarmente utili in corso il trattamento, mirate ad esempio a sostenere la flora batterica intestinale, evitando alterazioni e effetti collaterali, tramite la supplementazione con prebiotici, probiotici, simbiotici e/o postbiotici, o con integrazione salina (magnesio e potassio), facendo tuttavia attenzione che la formulazione farmaceutica sia priva o a basso contenuto di edulcoranti che possono impattare sulla flora intestinale residua, danneggiando il microbiota. È inoltre opportuno valutare il rischio di esposizione a sarcopenia, legata a ipoattività fisica dovuta a fenomeni di fatigue, sostenendo il paziente ad esempio con amminoacidi essenziali.
Il nuovo contesto
Nell’ultimo trentennio lo sviluppo di chemioterapici sempre più selettivi ha ridotto gli effetti collaterali per una grossa quota di pazienti e aumentato le possibilità di sopravvivenza alle terapie e alla malattia. «Per tutti questi pazienti – prosegue Cicero – occorre pensare a una supplementazione successiva alla cura, finalizzata a “normalizzare” quanto più possibile la vita della persona, compensando le carenze nutrizionali ma anche la perdita di massa muscolare con le soluzioni citate. A questi si aggiungono pazienti, fortunatamente in aumento, in cui la patologia oncologica è stata in qualche modo “congelata” e che con molta probabilità non rappresenterà più la causa di decesso. Pazienti che necessitano di essere ri-educati a corretti stili di vita, anche alimentari, e di un supporto psicologico che li aiuti a riprogrammarsi sul lungo termine e all’idea di potere sviluppare altre problematiche, diversa da quella oncologica. Inoltre, esistono oggi forme di chemioterapia preventiva secondaria, come terapie (anti)ormonali indicate in donne con tumore mammario estrogeno positivo, molto efficaci in termine di prognosi neoplastica, riduzione di recidiva di malattia, ma correlate a effetti collaterali spesso disturbanti come stanchezza, dolori muscolari e articolari diffusi. Eventi che possono essere oggi parzialmente compensati con integratori che lavorano sul metabolismo cellulare muscolare quali l’acetilcarnitina, l’acido alfa-lipoico, il coenzima Q10, la curcumina in caso di una componete infiammatoria e dolorosa importante o la palmitoiletanolamide (PEA) in presenza di dolore puro: tutte sostanze molto ben documentate e che possono dare un efficace supporto alla migliore qualità di vita. Infine in caso di effetti metabolici, legati ad esempio a un lieve aumento dei livelli di colesterolemia in donne in terapia con inibitori dell’aromatasi, laddove il rischio non richieda una terapia farmacologica, è possibile agire con integratori quali fitosteroli, berberina, estratti di bergamotto e carciofo, e diversi altri».
I cicli di trattamento
La possibilità di interventi integrativi, razionali, prima, durante e dopo la chemioterapia è dunque robusta, ma la raccomandazione è a non eccedere nella supplementazione. «Come non va spinta una polifarmacoterapia forzata in pazienti che già faticano a gestire farmaci in esubero – conclude il professore Arrigo Cicero – così nel paziente comorbido e in trattamento specifico è bene rendere sempre più sartoriale e “semplificata” anche l’integrazione per evitare sovraccarichi e il rischio che il paziente, specie se anziano, dimentichi di prendere un farmaco salvavita, a fronte di una integrazione che può essere rimandata a una fase successiva e più tranquilla della malattia».
Nel paziente oncologico
Svolge un ruolo cruciale lungo tutto il percorso di cura. L’integrazione può essere impiegata in maniera efficace e strutturata innanzitutto in “fase anticipata”. «L’alimentazione è la prima forma di integrazione – spiega Massimo Bonucci, presidente ARTOI (Associazione Terapie Oncologie Integrate) – altamente efficace nel paziente sano in ottica di prevenzione primaria. La dieta va successivamente ri-modulata e supportata con una integrazione vera e propria alla comparsa del problema oncologico, ricorrendo a vari strumenti, quali l’omeopatia, la fitoterapia, la micoterapia quindi ai funghi medicinali, l’antroposofia che utilizza il vischio come aiuto nella cura. Integrazione che deve essere funzionale alla lesione e alle esigenze del paziente, previa valutazione del sistema immunitario. La dieta, varia e bilanciata, di cui quella mediterranea è un ottimo modello, deve privilegiare cibi quanto più naturali possibili, a km zero, che consentono il mantenere delle caratteristiche organolettiche, o cibi biologici tenendo tuttavia conto che l’attuale legislazione ammette nelle fasi produttive l’impiego di una piccola percentuale di sostanze chimiche». Non vanno demonizzate neppure le carni, introdotte in minime quantità e di ottima qualità, compreso le carni bianche, da allevamenti non intensivi, di cui recenti studi dimostrerebbero effetti potenzialmente nocivi al pari di quella rossa, preferendo pertanto il consumo di pesce preferibilmente pescato, principalmente azzurro, e di uova da galline allevate a terra, tutto questo in condizioni di buona salute. In caso di malattia oncologica la parte di proteine della carne rossa e bianca devono essere fortemente ridotte se non escluse. Attenzione, infine, alla tipologia di cotture, evitando in generale quelle alla brace e fritture. «Al momento della diagnosi – precisa Bonucci – occorre escludere sostanze e alimenti che tendono ad aumentare la tossicità farmaco-correlata o che stimolino la crescita della lesione».
Nelle varie fasi di cura
Durante i cicli di chemioterapia, studi di letteratura dimostrano l’efficacia di un supporto di più e diverse sostanze mirate. Tra queste alcune di origine naturale, comprendenti soluzioni omeopatiche, antroposofiche, fitoterapiche, erbe medicinali, aromaterapia, oli essenziali, micoterapia, selezionate a seconda della tipologia di lesione con previa valutazione ematologica del paziente, e della finalità dell’uso della specifica sostanza. «Un fitoterapico, ad esempio – prosegue l’esperto – può essere impiegato per una azione diretta esclusivamente all’organo o per sinergizzare le performance della chemioterapia, a fronte di altre sostanze naturali che possono aiutare a ridurre gli effetti collaterali del trattamento senza interferire sull’efficacia o di contro inibirne in parte l’azione».
Conoscere le varie sostanze e le loro potenzialità di azione, anche a livello metabolico, permette la corretta modulazione e selezione in base al tipo di tumore, di paziente e di chemioterapia. E, naturalmente, alla fase della cura. «In corso di chemioterapia con platino – precisa Bonucci – può essere indicata aloe vera (Barbadensis Miller) di cui uno studio dell’Istituto Superiore di Sanità1 dimostra l’azione positiva sulle cellule duttali nel tumore della mammella, a fronte dell’astragalo che avrebbe mostrato, da ampie metanalisi, benefici su tumori polmonari non a piccole cellule, con aumento della sopravvivenza. Mentre la micoterapia, impiegata a inizio terapia, in maniera personalizzata in termine di dose e quantità, contribuisce a migliorare il sistema immunitario, all’opposto il vischio per l’elevato contenuto di viscotossine, ossia di terpenoidi, può svolgere un simil “effetto chemioterapico”, in sinergia con altre sostanze fra cui lectine, flavonoidi, amine biologiche. In particolare, il vischio in caso di terapia con taxani, ovvero di triterpenoidi, contribuirebbe a sostenere il sistema immunitario con una azione diretta anche sulla lesione». Infine, nel post-trattamento alcune sostanze, come ginseng, antroposofici o altre sostanze naturali, possono contrastare alcuni effetti collaterali a medio e lungo termine come la fatigue, o il glutatione ridotto corroborare il fegato dallo stress indotto dalla chemioterapia. Senza dimenticare il ruolo cruciale del microbiota: sano e in equilibrio, può supportare il paziente in tutte le fasi di cura.
L’alimentazione nel paziente oncologico
L’evidenza scientifica ha ormai acclarato che i tumori non sono malattie a base prevalentemente genetica, bensì metabolica, questo significa che ogni via coinvolta nella crescita di una cellula neoplastica – dalla proliferazione alla capacità di morire quando dovrebbe (apoptosi), fino all’invasione dei tessuti circostanti o alla formazione di nuovi vasi sanguigni – è influenzata dal cibo e dai nutrienti. L’idea che il tumore abbia un’origine metabolica non è nuova: risale agli anni Venti del Novecento, quando Otto Warburg osservò che le cellule cancerose non producono energia come quelle sane. Invece di utilizzare l’ossigeno, ricorrono alla glicolisi anaerobica, un processo fermentativo che permette loro di proliferare anche in ambienti poveri di ossigeno.
«Da questa premessa – spiega Debora Rasio, oncologa e ricercatrice alla Sapienza Università di Roma – discende un principio fondamentale: in un paziente oncologico l’alimentazione dovrebbe puntare a ripristinare la funzione mitocondriale. I mitocondri sono le centrali energetiche delle cellule e per lavorare correttamente hanno bisogno di vitamine, minerali e di un equilibrio ormonale adeguato, a partire da una buona sensibilità insulinica».
Quindi la dieta deve essere personalizzata sui bisogni clinici e funzionali del paziente. La presenza di insulino-resistenza va affrontata con decisione, perché altera il metabolismo e alimenta l’infiammazione, allo stesso tempo è indispensabile garantire l’apporto di tutti i nutrienti necessari al buon funzionamento del sistema immunitario e adeguate quantità di proteine, fondamentali per preservare la massa muscolare ed evitare la sarcopenia. La perdita di massa magra, infatti, non è un dettaglio: riduce l’efficacia delle terapie, ne aumenta la tossicità e peggiora la prognosi. Anche la carenza di proteine e micronutrienti, come vitamine e minerali, è un fattore critico perché compromette profondamente la risposta immunitaria e ne limita l’efficienza. «Oltre alle proteine, un’alimentazione efficace deve includere grassi di alta qualità. Non solo l’olio extravergine d’oliva, un vero alimento-farmaco —prosegue la dottoressa – ma anche frutta secca come noci, mandorle e nocciole, preziose per il contenuto di vitamine e minerali. A questi si aggiungono yogurt e kefir da animali al pascolo e pesci ricchi di omega-3, essenziali per modulare infiammazione e integrità cellulare. Un altro pilastro è la fibra, fornita da cereali integrali in chicco, legumi e verdure. La fibra facilita i processi di detossificazione e veicola sostanze bioattive, come i polifenoli, fondamentali per nutrire il microbiota intestinale. Ed è proprio il microbiota a rappresentare uno snodo cruciale: è uno dei principali attivatori del sistema immunitario e può influenzare direttamente la risposta alle terapie, comprese le immunoterapie. Mantenere un ecosistema intestinale equilibrato è quindi imprescindibile».
La carenza di specie chiave, come Akkermansia muciniphila, la cui crescita è stimolata dai polifenoli, ad esempio riduce significativamente l’efficacia del trattamento immunoterapico. «Il paziente oncologico è sottoposto a elevato stress – continua l’oncologa – e lo stress croniconon è solo una condizione psicologica, è uno stato biochimico di allarme. Quando il cervello percepisce una minaccia, reale o simbolica, attiva l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e rilascia cortisolo e adrenalina. Questi ormoni, se persistenti, modificano profondamente il metabolismo cellulare: aumentano i radicali liberi, riducono l’attività dei mitocondri, spostano la cellula da un metabolismo ossidativo, efficiente e riparativo, a uno fermentativo tipico della cell danger response. In questa modalità, il mitocondrio risponde al segnale di pericolo riducendo la produzione di energia pulita, attivando vie di sopravvivenza e infiammazione che, se protratte, favoriscono la disfunzione cellulare, l’immunodepressione e la crescita tumorale. Per questo è essenziale intervenire anche sulla gestione dello stress al fine di riequilibrare la componente psicosomatica e ristabilire la capacità di guarigione intrinseca all’organismo, la prima che collabora alla risoluzione e/o al controllo della malattia».
La dieta ad hoc
Tornando all’alimentazione un corretto piano nutrizionale deve prevedere una buona quantità di proteine, grassi sani, e carboidrati di qualità, tali da non creare picchi glicemici, limitando il più possibile l’apporto di fruttosio, largamente presente in alimenti trasformati e succhi di frutta, che rappresenta un carburante preferenziale delle cellule neoplastiche. Sono inoltre da evitare tutti gli alimenti ultraprocessati, che generano stress ossidativo e infiammazione, incrementando così i livelli di tossicità e mantenendo attiva la cell danger response. Oltre alla qualità, è fondamentale anche la modalità di assunzione del cibo.
«È spesso utile lasciare un’ampia finestra di digiuno, almeno 13 ore, tra un pasto e l’altro – sottolinea Debora Rasio – per consentire alla cellula più tempo per riparare e rigenerare, ridistribuendo in modo corretto l’apporto nutrizionale: più proteine e calorie nella prima parte della giornata e anticipo dell’orario della cena alle 18:00, con un pasto leggero per non impegnare eccessivamente la digestione e il lavoro dei mitocondri nel trasformare il cibo in energia». Il “programma” di digiuno controllato può essere favorito, laddove esistano le condizioni (ad esempio non è indicato nel paziente malnutrito), dall’applicazione di protocolli specifici, come la Dieta mima-digiuno, proposta da Valter Longo, che introduce, sotto stretto controllo medico, alcuni giorni di dieta a ridotto apporto calorico, circa 720 calorie, povera di glucosio e amminoacidi e ricca di grassi. La mima-digiuno ha mostrato di ridurre l’infiammazione e di potenziare l’autofagia cellulare, cioè il meccanismo di pulizia endogena cellulare in cui il corpo, deprivato per sufficiente tempo di nutrienti, inizia a degradare cellule difettose, facendo osservare ad esempio una sensibile riduzione dell’IGF-1, un importante fattore di crescita pro-tumorale. «In alcuni contesti clinici si è osservato che brevi cicli di mima-digiuno, in concomitanza con trattamenti chemioterapici, sono in grado di migliorare l’efficacia dei trattamenti e ridurre la tossicità, soprattutto sul sistema immunitario. In buona sostanza – chiarisce Rasio – il digiuno genera grande stress ossidativo nelle cellule tumorali, che perdono forza e potenza, ma non in quelle sane, capaci invece di attivare dei programmi di risposta allo stress acquisendo maggiore resilienza, secondo il fenomeno di “risposta differenziale allo stress”».
Pertanto l’alternanza dei cicli di digiuno mirato nel corso di trattamenti specifici o durante l’anno può rappresentare una modalità semplice anche per ridurre il rischio di recidive. Non ultimo, la dieta deve introdurre tutti i micronutrienti indispensabili per il corretto funzionamento delle cellule, a partire dal sistema immunitario, che deve essere ben funzionante per contrastare la malattia: «Sono cruciali in corso di trattamento la somministrazione di Vitamina D – conclude Debora Rasio – un attivatore del sistema immunitario con importanti effetti antinfiammatori e regolatori verso diverse tossicità, che agisce in combinazione con la vitamina A, un altro ormone necessario per l’attivazione delle cellule immunitarie . Infine non deve mancare la vitamina B12; è da sfatare la “fake news” secondo cui favorirebbe i tumori. È semmai la carenza ad aumentare il rischio, ad esempio per il tumore della mammella e altri. Il dosaggio della B12 dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti prima dell’inizio delle terapie, sapendo che in corso di trattamento i livelli possono aumentare per il rilascio cellulare durante l’apoptosi. Anche valori basali tra 200 e 300 non sono sufficienti a garantire una corretta detossificazione e protezione dalla tossicità dei trattamenti, e richiedono integrazione».
Bibliografia
Geraci A, Mondello F, Stringaro A. Meeting. “Natural products, drugs, food: actions and interactions”. Istituto Superiore di Sanità. Rome, December 14, 2010. Abstract book. 2010, iv, 27 p. ISTISAN Congressi 10/C8
McCulloch M, See C, Shu X et al. Astragalus-based Chinese herbs and platinum-based chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer: meta-analysis of randomized trials. J Clin Oncolo, 2006, 24(3):419-30. doi: 10.1200/JCO.2005.03.6392
Lee JJ, Lee JJ. A phase II study of an herbal decoction that includes Astragali radix for cancer-associated anorexia in patients with advanced cancer. Integr Cancer Ther, 2010, 9(1):24-31. Doi: 10.1177/1534735409359180
Guo L, Bai SP, Zhao L et al. Astragalus polysaccharide injection integrated with vinorelbine and cisplatin for patients with advanced non-small cell lung cancer: effects on quality of life and survival. Med Oncol, 2012, 29(3):1656-62. Doi: 10.1007/s12032-011-0068-9
Cassileth BR, Heitzer M, Wesa K. The public healthimpact of herbs and nutritional supplements, Pharmaceutical Biology, 47:8, 761-767. Doi: 10.1080/13880200902991581
