Non più condizione isolata, il diabete si associa con evidenze sempre maggiori ad altre comorbidità. Ad esempio, è forte il legame con l’obesità, considerata patologia nella patologia, che complica la presa in carico e cura del paziente, aumentando sensibilmente i fattori di rischio, in particolare cardiometabolici.
Un tema rilevante dal punto di vista clinico, sociale e assistenziale su cui richiamare l’attenzione in occasione della Giornata Mondiale del Diabete del 14 novembre. Fondamentale nella gestione della relazione diabete-obesità il Medico di Medicina Generale (MMG).
Il continuum cardiometabolico
Il rischio di sviluppare diabete di tipo 2, più tipico dell’età adulta o avanzata (dopo i 30-40 anni), aumenta progressivamente con l’incremento del BMI (indice di Massa Corporea), da cui non è esclusa la possibile copresenza anche di altre condizioni cardio-metaboliche come ipertensione, dislipidemia e obesità/sovrappeso. In associazione diabete e obesità favoriscono l’incremento del profilo di rischio per scompenso cardiaco, prevalenza di malattia renale cronica, peggioramento del quadro cardiometabolico complessivo. Le più recenti linee di indirizzo cliniche considerano obesità e diabete come patologie strettamente interconnesse, da gestire in modo integrato, determinando un “continuum cardiometabolico”.
L’eccesso di adiposità promuove, infatti, insulino-resistenza, disfunzione adipocitaria, infiammazione cronica di basso grado e alterazioni del metabolismo glucidico-lipidico. Aspetti che possono evolvere da una iniziale condizione di prediabete a diabete di tipo 2 e, successivamente, verso complicanze cardiovascolari e renali.
Terapie sostenute nel tempo
In funzione di questa robusta relazione, il target terapeutico non può limitarsi alla normalizzazione glicemica. La gestione del paziente con obesità e diabete richiede una valutazione globale del rischio cardiometabolico, comprendente assetto glicemico, pressione arteriosa, profilo lipidico, funzione renale, steatosi epatica, apnee ostruttive del sonno (OSAS), salute mentale e qualità di vita.
Screening e selezione che può essere efficacemente condotta dal MMG presso l’ambulatorio con test e prescrizione di esami specifici. Il modello di cura deve essere infatti precoce, personalizzato e sostenuto nel tempo. Le modificazioni dello stile di vita, che includano alimentazione, attività fisica, igiene del sonno e supporto comportamentale, restano il fondamento del trattamento, ma vanno integrate, quando indicato, con farmaci per l’obesità, terapie glucose-lowering con benefici cardio-renali e, nei casi selezionati, procedure metaboliche o bariatriche.
Intercettazione del paziente a rischio
Un criterio pratico e immediatamente applicabile in ambulatorio è lo screening degli adulti 35–70 anni con sovrappeso o obesità, mediante glicemia a digiuno, HbA1c (emoglobina glicata o glicosilata) oppure curva da carico.
L’indicazione è a anticipare o intensificare i controlli nei pazienti, che già presentano un maggiore rischio: coloro con storia familiare di diabete di tipo 2, donne con precedente diabete gestazionale o macrosomia fetale, sindrome dell’ovaio policistico, ipertensione arteriosa, dislipidemia o malattia cardiovascolare accertata, steatosi epatica, OSAS o segni di insulino-resistenza, ma anche appartenenti a etnie o contesti con prevalenza più elevata di diabete, ad esempio persone originarie del Pakistan, Medio Oriente, Nord Africa, Nativi Americani e Americani di origine asiatica e diversi altri contesti geografici.
Il ruolo della medicina di iniziativa
Nella medicina generale, obesità e rischio di diabete si incontrano spesso prima che compaiano sintomi. Per questo la medicina di iniziativa rappresenta un’occasione decisiva: rilevare precocemente l’eccesso ponderale, l’adiposità addominale e le alterazioni glicemiche consente di attivare un percorso di prevenzione prima dell’insorgenza del diabete di tipo 2 e delle sue complicanze cardiovascolari e renali.
Il suggerimento per il MMG è di aprire un dialogo tempestivo: non aspettare la glicemia alta per parlare di prevenzione, il momento migliore per intervenire è quando il rischio è già visibile ma la malattia non ha ancora lasciato segni. Occorre spostare l’attenzione dalla diagnosi tardiva alla finestra di opportunità: al prediabete.
Le evidenze indicano che interventi intensivi comportamentali in setting di popolazione in prediabete e sovrappeso/obesità riducono la progressione verso il diabete di tipo 2, quindi i costi sociali, assistenziali, in un contesto di sostenibilità per il sistema e di migliore qualità della vita del paziente.
