Chi decide la normalità dei parametri in medicina?

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pillsÈ stato pubblicato uno studio del National Hearth, Lung and Blood Institute americano che ha coinvolto un alto numero di pazienti a rischio (9300) e che sostanzialmente abbassa il limite della pressione sistolica a 120 mmHg. Le conseguenze potenziali di questa decisione sono socialmente importanti perché di fatto creano dal nulla o quasi una marea di potenziali ammalati. In realtà sono persone che stanno bene, vivono in condizione di buona salute, magari facendo il possibile per seguire uno stile di vita sano (mangiando alimenti salutari, facendo esercizio fisico ecc.) che si troverebbe da un giorno all’altro ad assumere uno o più medicinali diversi che provocano quasi sempre effetti avversi importanti, spesso invalidanti, come la sensazione di mancamento, giramenti di testa, difficoltà o impotenza, e così via. Naturalmente l’impatto sulla spesa sanitaria sarebbe drammatico, tenendo conto che già ora solo in Italia, dai 4 ai 5 milioni di persone assumono farmaci antipertensivi, anche se il numero in realtà è decisamente minore perché si considera che circa il 40% dei pazienti ipertesi, come l’86% degli asmatici, il 61% dei depressi, il 38% dei diabetici, non assume affatto o solo parzialmente la terapia prescritta dal medico di famiglia, soprattutto a causa degli effetti avversi importanti. Accade la stessa cosa con altri parametri, spesso connessi al rischio cardiovascolare come il colesterolo i cui parametri nel corso del tempo sono scesi da valori normali di 280 mg/dl agli attuali 200 mg/dl. Per inciso segnaliamo che una recente revisione sistematica (American Society for Nutrition 2015) condotta su quaranta lavori (17 studi di coorte in 19 pubblicazioni con 361.923 pazienti e 19 trial in 21 pubblicazioni con 632 pazienti) pubblicati ha evidenziato come il colesterolo alimentare non sia associato in modo statisticamente significativo ad alcuna malattia delle coronarie, né a ictus ischemico e tanto meno a ictus emorragico. Difficile credere tuttavia che si proporrà di ridurre il consumo delle statine, che incidono sulla spesa sanitaria del nostro Ssn nella misura dell’8%. Tutto questo avviene in nome della Evidence Based Medicine, ovvero della medicina basata sulle prove di efficacia, il golden standard della ricerca medica. In un articolo pubblicato qualche tempo fa sul Journal of Evaluation in Clinical Practice si evidenzia però che dall’introduzione dell’EBM, i costi per la salute sono aumentati, mentre le evidenze di alta qualità non sono state numerose. Forse perché i trial randomizzati sono stati spesso alterati dagli interessi dei soggetti coinvolti nelle ricerche. “Le prove di macro-livello sui principali risultati di salute conseguiti suggeriscono che il costo dell’assistenza sanitaria continua ad aumentare, i miglioramenti si sono stabilizzati e la fiducia nel personale medico è in calo”. Gli autori fanno riferimento a quanto accaduto nell’ambito della ricerca in psichiatria, dove i risultati prodotti dall’introduzione degli antipsicotici atipici e degli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina, psicofarmaci molto costosi che hanno sostituito gli antipsicotici tipici o di prima generazione, gli antidepressivi triciclici e i trattamenti psicologici dall’altra hanno dimostrato che i nuovi psicofarmaci non sono né più efficaci né meglio tollerati. Al contrario non risultano più efficaci del placebo nel trattamento della depressione da lieve a moderata, e soprattutto sono meno convenienti rispetto ai loro predecessori.
Ritornando al punto di partenza, è facile prevedere che a fronte dei risultati di una ricerca di questo tipo la risposta sia di tipo farmacologico. Dobbiamo abbassare (ulteriormente) la pressione arteriosa? Allora viene avviata la produzione di nuovi farmaci sempre più attivi ed efficaci di quelli precedenti, ma raramente si pone l’attenzione e si interviene sulla prevenzione, per esempio cercando di modificare gli stili di vita e le cattive abitudini dei cittadini. Eppure questa è la vera prevenzione, ugualmente se non più efficace rispetto al trattamento farmacologico ma soprattutto molto più sostenibile sia per il paziente sia per il sistema sanitario. Le medicine complementari sono portatrici di più corretti stili di vita, come dimostra una nuova ricerca condotta in Toscana (non ancora pubblicata). Meno consumo di alcol, meno fumo, più attività fisica, più consumo di frutta e verdura e di altri alimenti salutari, prevalentemente biologici. Ma forse si tratta di una strategia troppo a buon mercato per meritare un investimento di risorse degno di questo nome.

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