Il dibattito sulla nutrizione in oncologia sta vivendo una fase di profonda trasformazione. Per anni considerata un aspetto ancillare rispetto alle terapie farmacologiche o chirurgiche, la nutrizione clinica rivendica oggi il suo ruolo di pilastro terapeutico. Non si tratta solo di “mangiare bene”, ma di contrastare attivamente quei processi metabolici e infiammatori che il tumore innesca e che portano progressivamente al deperimento dei tessuti muscolari e alla compromissione del sistema immunitario. Un aspetto questo ampiamente sostenuto dalla letteratura scientifica: un paziente malnutrito risponde peggio alle cure, tollera meno la tossicità dei trattamenti e ha tempi di degenza significativamente più lunghi.
Eppure, nonostante le evidenze e le richieste portate avanti in primis dalla Federazione delle Associazioni di Volontariato in Oncologia – FAVO, che ha promosso negli anni 2016-2017, in collaborazione con AIOM e SINPE: “La carta dei diritti del paziente oncologico all’appropriato e tempestivo supporto nutrizionale” – si riscontra ad oggi una significativa frammentazione nelle diverse realtà del Paese nell’affrontare questo tema. In realtà, superare questa frammentazione non è solo un atto di equità sociale, ma anche una necessità sistemica volta a garantire la sostenibilità di un Sistema Sanitario Nazionale (SSN) che non può più permettersi i maggiori costi, evitabili, delle complicanze legate alla malnutrizione.
In questo contesto, l’emendamento alla Legge di Bilancio 2026 relativo all’obbligatorietà dello screening nutrizionale per i pazienti oncologici, rappresenta una vera “rivoluzione copernicana”, spostando la responsabilità dal singolo medico all’organizzazione sanitaria. Con Riccardo Caccialanza – direttore della SC Dietetica e Nutrizione Clinica della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia e professore ordinario presso l’Università degli Studi di Milano – intervenuto sul tema anche in occasione dell’evento ospitato in Senato il 4 febbraio scorso dal titolo “Quando nutrirsi è curarsi”, abbiamo analizzato la necessità di integrare lo screening nutrizionale precoce nei percorsi di cura nonché l’urgenza di garantire un accesso equo e uniforme agli ONS (Oral Nutritional Supplements) su tutto il territorio nazionale.
La “malattia nella malattia”: oltre il calo ponderale
Il primo aspetto da affrontare riguarda la definizione stessa di malnutrizione. «Non tutti i pazienti malnutriti sono sottopeso», ha spiegato Riccardo Caccialanza. «La malnutrizione in oncologia è uno stato carenziale che deriva da un’assunzione insufficiente di nutrienti o da un assorbimento degli stessi non fisiologico nonché da alterazioni del metabolismo legate alla presenza della neoplasia. Esistono, inoltre, malnutrizioni selettive, carenze di micronutrienti e quadri infiammatori che non si manifestano immediatamente con la perdita di peso, ma comportano l’erosione progressiva del muscolo». Il quadro più insidioso è oggi rappresentato dall’obesità sarcopenica. «Si tratta di pazienti che presentano un eccesso di adipe viscerale a fronte di una drastica riduzione della massa e della funzionalità muscolare. In questi casi, il peso rimane elevato ma la prognosi è estremamente sfavorevole». L’infiammazione legata al tumore agisce come una sorta di parassita metabolico: il calo ponderale è solo la punta dell’iceberg di un processo che ha già compromesso la funzionalità immunitaria e la forza vitale del malato. La perdita di muscolo significa perdita di autonomia: un paziente con una ridotta forza muscolare fatica a camminare, cade più facilmente e vede la propria qualità di vita crollare drasticamente.
La nutrizione come terapia di supporto attiva
Smettere di considerare la nutrizione come un semplice supporto accessorio è fondamentale, così come intercettarla precocemente. «Sebbene non si tratti di una terapia eziologica per la cura della patologia, essa è una terapia di supporto indispensabile, alla stessa stregua della terapia del dolore e più in generale delle simultaneous care per il paziente oncologico» ha chiarito Caccialanza, sottolineando come la nutrizione clinica si articoli sia nel setting preventivo sia in quello terapeutico intensivo. «Finalmente si sta comprendendo che non si può fare un intervento chirurgico per una neoplasia addominale senza considerare le conseguenze nutrizionali. In tal senso, in regione Lombardia abbiamo promosso alcune iniziative, tuttora in corso, per far sì che sia prevista una pre-abilitazione nutrizionale alla chirurgia, in considerazione dei suoi risvolti sul sistema immunitario. Quando l’alimentazione naturale non basta, l’intervento tempestivo con gli ONS o, nei casi più gravi, con la nutrizione artificiale, enterale o parenterale, fa la differenza tra la vita e la morte». La responsabilità clinica consiste quindi nel capire quanto e quando un paziente necessita di una nutrizione diversa, che non è il ‘pasto pronto’, ma un presidio terapeutico calibrato sui suoi bisogni metabolici reali.
Le evidenze scientifiche
Questo cambio di paradigma organizzativo poggia su fondamenta scientifiche estremamente solide, recentemente riaffermate a livello internazionale. La revisione narrativa dell’Italian Intersociety Working Group, pubblicata su BMJ Supportive & Palliative Care, mette al centro non solo i numeri, ma la qualità del percorso clinico. Lo studio sottolinea che la gestione nutrizionale tramite ONS, deve essere considerata un diritto fondamentale del malato oncologico, specialmente quando gli introiti alimentari spontanei sono insufficienti per soddisfare i fabbisogni calorico-proteici stimati. Il focus della review è sulla capacità di questi presidi di migliorare la Qualità della Vita (QoL). «La review mette in luce un dato spesso trascurato: l’efficacia degli ONS non è legata solo all’apporto energetico, ma alla loro capacità di modulare lo stato infiammatorio sistemico». Questo significa che la nutrizione medica agisce come un “modificatore della risposta biologica”. «Questo supporto riduce la frequenza di interruzioni delle terapie sistemiche dovute a tossicità ematologica o infettiva. Garantire la copertura totale dei costi per questi presidi non è dunque solo una questione di bilancio, ma un atto di giustizia clinica che permette al paziente di ‘non saltare’ tappe fondamentali del suo percorso di cura».
Farmaco-economia: la sostenibilità generata dalla qualità
Sebbene la qualità di vita dei pazienti oncologici rappresenti l’obiettivo primario, non si può ignorare il risvolto farmaco-economico, che è la naturale conseguenza di una cura efficace. L’utilizzo appropriato della nutrizione medica genera risparmi fino al 12% in ambito ospedaliero e al 9% sul territorio. Un paziente nutrito bene ha ferite che guariscono più in fretta, sviluppa meno infezioni e ha una degenza media ridotta fino al 30%. «Il risparmio per il SSN deriva proprio dal miglioramento clinico: meno giorni di ricovero e minori riospedalizzazioni non programmate. Ragionare in termini di Value-Based Healthcare significa misurare l’esito finale e, quindi, smettere di guardare alla spesa sanitaria come ad un insieme di compartimenti stagni: un paziente nutrito adeguatamente affronta meglio la chirurgia, ha meno complicanze post-operatorie e ritorna più velocemente alla propria vita sociale e produttiva. Il costo degli Alimenti a Fini Medico Speciali – AFMS, è marginale rispetto al valore di una giornata di degenza in area critica o all’impatto di una riospedalizzazione d’urgenza».
Il ruolo del team
Il successo della medicina integrata risiede nel lavoro di équipe. Tuttavia, Caccialanza ha avvertito che la gestione nutrizionale del paziente oncologico non è “per tutti”. Il lavoro di équipe è fondamentale ma serve una responsabilità decisionale rispetto ad una terapia in molti casi salvavita. Andando verso una regolamentazione e una standardizzazione del sistema questo aspetto deve essere adeguatamente chiarito. «Se i dietisti sono figure chiave per il counseling e la modifica dietetica, l’indicazione alla nutrizione artificiale deve passare da una supervisione medica. C’è la necessità di algoritmi gerarchici chiari: il team multidisciplinare funziona se c’è una responsabilità decisionale definita. Non basta avere competenze accademiche generiche; serve esperienza specifica nel gestire il catabolismo neoplastico e le alterazioni biochimiche (es. monitoraggio di trigliceridi, glicemia, elettroliti, indici infiammatori) per guidare le prescrizioni terapeutiche in modo sicuro ed efficace. La nutrizione clinica in oncologia sta diventando una specialità di alta complessità che non ammette improvvisazioni né competenze solo teoriche».
Verso un coordinamento nazionale
Il futuro della nutrizione clinica passa per la politica e l’organizzazione sanitaria. Lo screening obbligatorio rappresenta uno spartiacque importante per superare le disparità regionali. «Per garantire a tutti i cittadini lo stesso diritto alla cura, è urgente la nascita di reti di nutrizione clinica in tutte le regioni con una “cabina di regia” nazionale». Nutrirsi è un diritto umano fondamentale. Nel paziente oncologico, questo diritto si traduce nella possibilità di affrontare le cure con un organismo metabolicamente supportato. «Lo stato nutrizionale è un fattore modificabile: agendo tempestivamente, non solo si migliora la prognosi, ma si restituiscono dignità e qualità di vita ai pazienti, rendendo la medicina oncologica realmente umana e sostenibile» ha concluso Caccialanza.
Il “Modello Lombardia”
La Regione Lombardia rappresenta un caso di studio virtuoso nella gestione strutturata della nutrizione clinica, basato sulla continuità assistenziale. Dal 2021, la Regione eroga gratuitamente i supplementi nutrizionali orali – ONS, a tutti i pazienti oncologici in terapia attiva (chemio, radio e chirurgia), eliminando le barriere economiche all’accesso. Altresì, dal 2022 ha attivato una rete di nutrizione clinica strutturata, ispirata a quella già esistente in Piemonte, che ha permesso di coordinare i centri di riferimento, standardizzando i protocolli e garantendo che ogni paziente riceva lo stesso livello di attenzione indipendentemente dalla struttura. Nel sistema lombardo lo screening nutrizionale rappresenta lo standard; il sistema lo integra nei flussi clinici, rendendo la valutazione dello stato nutrizionale un atto dovuto al pari della rilevazione della pressione arteriosa. La forza del modello risiede nella collaborazione tra Assessorato, Direzioni Generali Welfare e professionisti del campo.
Il ruolo del territorio per la continuità delle cure
L’integrazione ospedale-territorio rappresenta un tema cruciale per la riorganizzazione del SSN. Anche per la nutrizione clinica la sfida si sta spostando progressivamente dalla struttura al domicilio del paziente, dove la fragilità aumenta e il rischio di abbandono terapeutico è più alto. Nella provincia di Pavia – ha spiegato Caccialanza – da decenni è stato sviluppato un rapporto con la ASST e con il territorio, anche perché un paziente che viene dimesso non deve ‘arrangiarsi’ in assenza di indicazioni e riferimenti. In tal senso è essenziale assicurare:
- Continuità assistenziale, creando un ponte strutturale tra il centro di riferimento ospedaliero e le strutture territoriali per garantire che il supporto nutrizionale non venga interrotto dopo la dimissione, ma prosegua come parte integrante della terapia oncologica;
- Monitoraggio e telemedicina, favorendo un controllo costante dell’aderenza alla supplementazione e dello stato ponderale e offrendo al paziente un punto di riferimento clinico costante che possa indirizzarlo adeguatamente e rassicurarlo anche rispetto alle crescenti fake news.
Per ottenere risultati concreti tuttavia, la costruzione di reti regionali rappresenta un tassello imprescindibile.
Tratto dal numero di giugno 2026 di Medicina Integrata
Bibliografia
