Riconoscere precocemente la fragilità, organizzare la dimissione prima del rientro a casa e garantire una presa in carico continuativa sul territorio. Sono alcuni degli obiettivi dei quattro documenti operativi con cui la geriatria italiana propone di affrontare le criticità dell’assistenza agli anziani, dal ricovero ospedaliero al domicilio e alle strutture residenziali. Un percorso che coinvolge anche i medici di medicina generale, chiamati a collaborare con geriatri, infermieri, servizi territoriali e caregiver.
Queste proposte sono state presentate al Ministero della Salute nell’ambito dell’incontro “La salute in evidenza – Comunicare la longevità”, promosso congiuntamente dalla Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio (SIGOT), dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG) e dall’Associazione Italiana di Psicogeriatria (AIP) con Giovanni Migliore, direttore generale della comunicazione del Ministero della Salute. L’obiettivo è mettere a disposizione delle istituzioni l’esperienza dei professionisti che ogni giorno assistono gli anziani fragili, indicando soluzioni concrete per evitare interruzioni nelle cure, ricoveri evitabili e perdita di autonomia.
Fragilità e bisogni assistenziali: oltre 5 milioni di anziani hanno bisogno di aiuto
Secondo il rapporto Censis 2026, il 36,6% degli italiani con almeno 65 anni dichiara di avere bisogno di qualche aiuto nella vita quotidiana, pur considerandosi autosufficiente: una percentuale raddoppiata rispetto al 18,3% del 2006.
Rapportata ai 14,8 milioni di over 65 censiti dall’ISTAT, equivale a circa 5,4 milioni di persone. Un quadro a cui si affiancano i dati della sorveglianza PASSI d’Argento dell’Istituto Superiore di Sanità: nel biennio 2023-2024, il 16% degli anziani risulta in condizione di fragilità, mentre il 14% presenta una disabilità. Condizioni differenti, che mostrano quanto sia importante organizzare l’assistenza in base ai bisogni effettivi della persona, prima che le difficoltà quotidiane si traducano in una perdita di autonomia.
Anziani fragili in ospedale: screening precoce e dimissioni programmate
Il primo documento propone di individuare precocemente i pazienti anziani a rischio già al Pronto Soccorso, attraverso strumenti rapidi di valutazione della fragilità. Nei casi più complessi, il geriatra dovrebbe affiancare gli altri specialisti nella gestione del ricovero, contribuendo a prevenire complicanze, declino funzionale e perdita di autonomia.
Centrale anche la programmazione della dimissione, che deve iniziare durante il ricovero e prevedere il raccordo con i servizi territoriali prima del ritorno a casa.
Assistenza domiciliare: il raccordo tra MMG, geriatri e servizi territoriali
Il secondo documento punta a superare un’assistenza domiciliare fatta di singole prestazioni non sempre coordinate. Si propone una presa in carico continuativa, con un piano individualizzato, responsabilità definite e collaborazione tra medici di medicina generale (MMG), geriatri, infermieri, servizi territoriali e caregiver.
Tra gli strumenti anche telemedicina, teleriabilitazione e, nei pazienti selezionati, forme di ospedalizzazione a domicilio. L’assistenza deve poter essere adattata rapidamente quando le condizioni cliniche peggiorano, evitando, ove possibile, nuovi ricoveri.
RSA e residenzialità: cure proporzionate ai bisogni dell’anziano
Il terzo documento affronta le forti differenze regionali nell’offerta residenziale. La proposta è classificare le strutture in base all’assistenza effettivamente fornita, definendo criteri comuni di qualità e livelli di intensità delle cure proporzionati ai bisogni.
Accanto alle RSA, vengono valorizzate soluzioni intermedie come abitare assistito, co-housing e soggiorni temporanei di sollievo per le famiglie. La residenza non deve rappresentare necessariamente una destinazione definitiva: quando possibile, il percorso deve consentire anche il ritorno a domicilio.
Valutazione multidimensionale geriatrica e Piano Assistenziale Individualizzato
Il quarto documento propone un percorso condiviso per riconoscere la fragilità e definire l’assistenza necessaria. Dopo un primo screening, la Valutazione Multidimensionale Geriatrica approfondisce, nei casi appropriati, condizioni cliniche, autonomia, capacità cognitive e situazione sociale. Il risultato deve tradursi in un Piano Assistenziale Individualizzato con interventi, responsabilità e tempi di rivalutazione. Le informazioni già disponibili dovrebbero accompagnare il paziente nei passaggi tra ospedale, domicilio e strutture residenziali, evitando duplicazioni e valutazioni ripetute senza necessità.
Continuità delle cure: il contributo della geriatria
“L’anziano fragile ha spesso più patologie, assume diversi farmaci e presenta bisogni clinici, funzionali e sociali che non possono essere affrontati separatamente – ha sottolineato Luca Cipriani, Presidente SIGOT – Con questi documenti vogliamo contribuire a superare la frammentazione dell’assistenza, valorizzando il ruolo della geriatria nei diversi contesti di cura. L’obiettivo non è creare nuove strutture parallele, ma rendere più efficaci quelle esistenti, attraverso percorsi condivisi, valutazioni appropriate e una reale continuità tra ospedale e territorio. Dobbiamo evitare che un ricovero si traduca in una perdita di autonomia o che una dimissione lasci il paziente e la famiglia senza riferimenti”.
“Un’esigenza prioritaria è quella di passare dalle evidenze scientifiche a modelli organizzativi realmente applicabili, capaci di garantire continuità assistenziale e presa in carico globale della persona anziana” ha sottolineato il Prof. Dario Leosco, Presidente SIGG.
Psicogeriatria: prevenzione, capacità cognitive e isolamento sociale
«La peculiarità dell’AIP è l’interdisciplinarità: geriatri, neurologi, psichiatri e psicologi lavorano in sinergia per integrare le proprie competenze e affrontare gli aspetti cognitivi, comportamentali, psicologici e sociali dell’invecchiamento – sottolinea Carlo Serrati, presidente eletto AIP – Siamo pertanto impegnati nella costruzione di percorsi condivisi, capaci di intervenire sui disturbi del comportamento, preservare le capacità cognitive e contrastare l’isolamento. In questa prospettiva assume un ruolo centrale la prevenzione, come dimostra il progetto PREVE.D.I., dedicato alla prevenzione dell’ictus e della demenza attraverso l’identificazione precoce dei fattori di rischio e interventi mirati. Due condizioni che incidono profondamente sull’autonomia della persona anziana e sulle quali è importante agire prima che si manifestino conseguenze invalidanti. Invecchiare, tuttavia, non significa necessariamente decadere, né l’invecchiamento può essere considerato una malattia. Il nostro obiettivo è preservare l’identità, la dignità e la continuità di vita della persona, senza ridurla alle sue patologie, valorizzandone le capacità residue e contrastando anche la solitudine e l’isolamento sociale».
Presa in carico dell’anziano: una valutazione globale e personalizzata
«L’approccio geriatrico non si limita alla cura delle singole malattie, ma richiede una valutazione globale della persona anziana. La sua specificità risiede nella capacità di cogliere la complessità derivante dalla sovrapposizione e dall’interazione di deficit che interessano diversi domini della salute, per offrire una presa in carico integrata e personalizzata» dichiara Giuseppe Bellelli, presidente eletto SIGG e Ordinario di Medicina interna e Geriatria all’Università degli Studi di Milano-Bicocca.
Le proposte al Ministero della Salute: i temi del confronto
L’incontro ha riunito rappresentanti delle istituzioni, del management sanitario e delle società scientifiche. Dopo i saluti istituzionali dell’On. Marcello Gemmato, Sottosegretario di Stato alla Salute, e l’introduzione del presidente SIGOT Luca Cipriani, sono seguiti i contributi dedicati agli studi GRACE e Hypoxia Day, alle cure palliative, alla psicogeriatria e ai modelli di ospedalizzazione domiciliare, con gli interventi, moderati da Dario Leosco, presidente SIGG, di Filippo Fimognari, presidente onorario SIGOT; Giuseppe Bellelli, presidente eletto SIGG; Carlo Serrati, presidente eletto AIP; Virginia Boccardi, vicepresidente SIGOT; Andrea Ungar, past president SIGG.
I quattro documenti sono stati illustrati da Lorenzo Palleschi, past president SIGOT; Andrea Fabbo, direttore scientifico SIGOT; Marco Trabucchi, past president AIP; Giuseppe Bellelli, nella sessione moderata da Luca Cipriani e Giuseppe Quintavalle, presidente FIASO.
Spazio anche alla comunicazione sanitaria e alla prevenzione, con Giovanni Migliore, direttore generale della comunicazione del Ministero della Salute; Massimo Andreoni, Consiglio Superiore di Sanità; Caterina Rizzo, professoressa ordinaria di Igiene e Sanità Pubblica, Università di Pisa. A coordinare i lavori il giornalista scientifico Daniel Della Seta.
