In occasione della sesta conferenza internazionale, “Controversie sulla vitamina D”, che si è tenuta a Firenze nel 2022, sono state discusse e messe a punto da parte della Endocrine Society e di massimi esperti in ambito internazionale le nuove linee guida per la corretta integrazione, adeguata e appropriata, della vitamina D, specie in contesti che presentano alcune criticità o un dubbio terapeutico.

Il Consensus Statement, emerso dalla Conferenza, ha prodotto diversi lavori scientifici fra cui uno pubblicato su Endocrine Reviews e un secondo sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

I punti di discussione

Affrontare argomenti controversi, come il metabolismo della vitamina D. È questo uno dei principali focus trattati nel Consensus: nuove conoscenze sui meccanismi d’azione della vitamina D suggeriscono, infatti, una possibile relazione con condizioni che non dipendono solo dalla ridotta esposizione solare o dall’assunzione di cibo e che possono essere identificate e rilevate con specifici metaboliti non canonici della vitamina D.

La concentrazione sierica totale di 25-idrossivitamina D (25(OH)D), rappresenta il biomarker universalmente accettato per la misurazione e la valutazione dello stato della vitamina D, ma la metodologia e la standardizzazione del test, nonché i livelli desiderabili, che possono variare in base alla condizione di base, restano una open question: pertanto i livelli ottimali di 25(OH)D, ancora dibattuti, sono oggetti di raccomandazioni differenti provenienti da diverse società.

Indicazioni che dipendono e variano, ad esempio, dal tipo di approccio clinico utilizzato o da questioni di salute pubblica. La mancanza di standardizzazione dei test quindi pongono anche nuove sfide nell’interpretazione dei dati provenienti dagli studi disponibili, ostacolando la raccolta razionale dei dati e le meta-analisi. 

Le evidenze

I progressi nella conoscenza della vitamina D hanno incluso il suo metabolismo, l’identificazione di metaboliti non canonici, i meccanismi d’azione e i polimorfismi genetici: una serie di informazioni che hanno contribuito a meglio comprendere il ruolo della vitamina D nella nutrizione e nelle malattie.

Ad esempio, è ormai consolidato che la carenza di vitamina D riduce l’assorbimento intestinale del calcio, portando a iperparatiroidismo secondario, perdita ossea e aumento del rischio di fratture negli anziani.

Meta-analisi di studi clinici mostrano infatti che la vitamina D e il calcio, insieme, riducono le fratture dell’anca e altre fratture nei residenti delle case di cura. Mentre l’interesse allo studio di effetti extrascheletrici della vitamina D hanno favorito lo sviluppo di studi per valutarne l’efficacia anche su altre condizioni cliniche come cancro, rischio cardiovascolare, effetti respiratori, malattie autoimmuni, diabete e mortalità, e sebbene inizialmente non sarebbe emersa una stretta relazione, potenzialmente a causa dell’arruolamento di individui ricchi di vitamina D, successive analisi post hoc su studi molto ampi, avrebbero suggerito possibili benefici nella riduzione dell’incidenza del cancro, malattie autoimmuni, eventi cardiovascolari e diabete di tipo 2 e benefici anche sul sistema immunitario e sulla riduzione generale della mortalità.

Le prime considerazioni

I regimi giornalieri di vitamina D, in somministrazione orale, sembrano essere la strategia più efficiente e vantaggiosa per migliorare lo stato della vitamina D, riservando la somministrazione parenterale a situazioni cliniche specifiche.

Tuttavia sono stati proposti programmi di dosaggio con intervalli più lunghi fino a 4 settimane per superare la scarsa aderenza ai programmi giornalieri.

Si evidenzia, inoltre, che il colecalciferolo orale (vitamina D3) rimane la forma migliore di integrazione per la vitamina D in termini di sicurezza e per i requisiti minimi di monitoraggio mentre altri analoghi della vitamina D quali il calcifediolo può essere utilizzato in determinate condizioni o il calcitriolo limitato a disturbi specifici in cui il metabolita attivo non viene facilmente prodotto in vivo.

Pertanto il Consensus Statement conclude che saranno necessari ulteriori studi per studiare gli effetti della vitamina D in relazione ai diversi livelli raccomandati di 25(OH)D e l’efficacia delle diverse formulazioni supplementari nel raggiungimento di risultati biochimici e clinici nell’ambito dei molteplici effetti scheletrici ed extrascheletrici della vitamina D.

Un interesse internazionale

Altri sudi affrontano il tema, tra questi un lavoro di esperti coordinati dal Dipartimento di Medicina al Massachusetts General Hospital e Harvard Medical School di Boston, pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism che sulla base di studi di letteratura e delle attuali evidence based, affronta il ricorso all’integrazione della D in contesti clinici specifici, quali la prevenzione delle malattie in individui senza indicazioni al trattamento o la necessità di effettuare il test della 25[OH]D.

Il panel suggerisce un’integrazione empirica di vitamina D in bambini e adolescenti di età compresa tra 1 e 18 anni per prevenire il rachitismo nutrizionale e per il suo potenziale nel ridurre il rischio di infezioni del tratto respiratorio, in persone di età pari o superiore a 75 anni in funzione del possibile impatto sulla riduzione del rischio di mortalità, in donne in gravidanza per contenere il  rischio di preeclampsia, mortalità intrauterina, parto pretermine, o di neonati sottopeso/piccoli per l’età gestazionale e mortalità neonatale, in prediabetici ad alto rischio per il potenziale nel ridurre la progressione verso il diabete.

Inoltre, in persone non in gravidanza di età superiore ai 50 anni per le quali è indicata la vitamina D, il panel suggerisce una integrazione con somministrazione giornaliera di vitamina D, piuttosto che l’uso intermittente di dosi elevate, mentre non raccomanda l’integrazione empirica di vitamina D al di sopra dell’attuale DRI (assunzioni dietetiche di riferimento) per ridurre il rischio di malattia in adulti sani di età inferiore a 75 anni. 

Indicazione al test

In relazione al secondo focus considerato, il panel non ha rilevato alcuna evidenza da studi clinici a supporto dello screening di routine per il 25(OH)D nella popolazione generale, né con obesità o carnagione scura, né indicazioni chiare del livello target ottimale di 25(OH)D richiesto per la prevenzione di malattia nelle popolazioni considerate. Pertanto, il panel non l’esecuzione del test di routine in questi cluster di popolazione.

Fonte 

Giustina A, Bilezikinan JP, Adler RA et al. Consensus Statement on Vitamin D status assessment and supplementation: whys, whens, and hows. Endocrine Reviews, 2024, bnae009. Doi: https://doi.org/10.1210/endrev/bnae009

Demay MB, Pottas AG, Bikle DD et al. Vitamin D for the prevention of disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024. Doi: doi: 10.1210/clinem/dgae290

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