Herpes Zoster: pro e contro

Due medici si confrontano sul tema. Nonostante le differenze di opinione, entrambi concordano sull’efficacia di un’azione preventiva da diverse prospettive

Daniele Colombo

13 Novembre 2023

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Si stima che circa 157 mila italiani (su circa 400 mila che si infettano, 6,46/mille) ogni anno si ammalino di Herpes Zoster, la cui severità aumenta con l’età, con un rischio più che doppio di sviluppare la malattia per le persone immunodepresse.

Una patologia che costa alle casse del Servizio Sanitario Nazionale oltre 41 milioni di euro. La stragrande maggioranza colpita dalla malattia è over 50 (120 mila). La letalità è molto bassa, valutata allo 0,05% e sull’opportunità dei benefici della vaccinazione le opinioni non sono unanimi.

Il nuovo vaccino ricombinante

La vaccinazione contro l’Herpes Zoster è in grado di ridurre in maniera efficace la nevralgia post-erpetica, una delle complicanze più frequenti e debilitanti della malattia, ricorda il sito del Ministero dedicato alle vaccinazioni. È, pertanto, gratuita e raccomandata agli over 65enni con 1 o 2 dosi, in base al vaccino utilizzato. Può poi essere offerta in co-somministrazione con il vaccino antinfluenzale e, a differenza di quest’ultimo, può essere effettuata in qualsiasi momento dell’anno.

Nonostante le facilitazioni e le sollecitazioni in base anche al nuovo Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale 2023 – 2025, che punta alla riduzione o l’eliminazione del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino, non sembra che ci sia una risposta da parte della popolazione, con coperture vaccinali molto basse anche nelle Regioni che hanno accompagnato le campagne con informative puntuali soprattutto per i più fragili.

Secondo una recente survey, realizzata da The European House-Ambrosetti in collaborazione con SWG, 9 cittadini lombardi su 10 sono a conoscenza dell’esistenza delvaccino anti-Herpes Zoster, ma meno del 20% si dichiara ben informato. Tra gli indecisi, però, quasi il 40% effettuerebbe la vaccinazione se il medico di base o il sistema sanitario regionale proponessero la vaccinazione.

Mancherebbe, pertanto, una campagna comunicativa, con un contributo anche di medici di medicina generale e farmacisti, chiamati a promuovere il valore delle vaccinazioni. Può anche darsi che sia subentrato un certo riflusso, come evidenziano anche i numeri delle scarse adesioni ai richiami anti-Covid.

Numeri che allarmano in Italia, Paese dove la percentuale di soggetti over 65 è in continua crescita nei prossimi trent’anni e già oggi secondo al mondo per anzianità, dopo il Giappone, e primo in Europa.

Salvaguardare dalla malattia

«L’Herpes Zoster è una riattivazione del virus della varicella, che resiste nell’organismo una volta contratto e si riattiva in caso di immuno-depressione – spiega Antonella d’Arminio Monforte, già direttore della Struttura complessa di malattie infettive Asst Santi Paolo e Carlo di Milano. – Soggetti dunque di età avanzata, con immuno-depressione anche iatrogena, diabetici o con diverse patologie che in qualche modo compromettono il sistema immunitario facilitano la riattivazione del virus della varicella. Per i soggetti di età over 65 è fornito gratuitamente dal Servizio sanitario nazionale, ma viene consigliato anche ai sani sopra i 50 anni e mi sembra un giusto consiglio. Non eccederei all’opposto: un giovane trentenne sano è raro che abbia l’Herpes Zoster. L’indicazione è salvaguardare dalla malattia, dolorosa, che in alcuni casi è molto grave e invalidante. Raramente può causare anche decadimento cognitivo per la localizzazione nel sistema nervoso centrale, come l’encefalite da varicella. Ci sono studi su correlazioni con malattie autoimmuni come per molti virus erpetici».

Virus e infiammazione

La letteratura scientifica più recente ha evidenziato anche un rapporto stretto tra questa infezione virale e un meccanismo infiammatorio a livello vascolare arterioso. Efficacia del vaccino e sicurezza da effetti collaterali sono però fondamentali e il Covid ha evidentemente alzato il livello dell’attenzione.

«Il nuovo vaccino è ricombinante – continua la dottoressa – Precedentemente si usava quello composto da virus vivo attenuato. Ha una protezione più lunga, di circa 7 anni. L’efficacia da protezione dalla malattia conclamata è di circa l’80-90%, un po’ meno sull’infezione. La sfiducia nei vaccini è oggi di moda, ma qualsiasi sostanza ha un minimo di rischio e bisogna valutare i pro e contro. Le complicanze da malattia originaria sono di gran lunga superiori a quelle da vaccino. Le tante vaccinazioni oggi disponibili sono un progresso della medicina, perché importante è in primo luogo prevenire le malattie più che curarle. Una serie di patologie gravi del passato, come la poliomelite sono state debellate con la vaccinazione. In caso contrario certi virus continuano a circolare».

Il ritorno del Fuoco di Sant’Antonio

Dopo aver contratto la varicella, il virus rimane latente nel corpo, nei gangli nervosi, e si riattiva quando viene a mancare la sorveglianza immunologica. Che ci sia una sensibile raccomandazione alla vaccinazione è anche dovuto a un ritorno di fiamma di questa malattia.

«Può darsi che sia aumentata la denuncia della diagnosi dell’episodio, ma l’aumento dei casi è spiegabile anche perché c’è un prolungamento della vita media, e questa è una malattia che colpisce soprattutto l’anziano – riflette D’Arminio –. Inoltre aumentano le persone che vivono in situazione di immunodepressione, perché sottoposte a terapia con farmaci anti-tumorali, immunodepressivi, che hanno portato alla cronicizzazione del cancro».

Possibilità di riattivazione

Una linea critica sostiene però che, paradossalmente, la stessa vaccinazione potrebbe riattivarlo. «Lo stato di immunodepressione che può determinare un vaccino può scatenare manifestazioni di Herpes Zoster – aveva spiegato Giuseppe Barbaro, specialista in Medicina interna e cardiologia, autore di più di 200 pubblicazioni, che per anni ha studiato le complicanze cardiovascolari associate all’Hiv e alla terapia retrovirale (Haart) – ci sono articoli già del 2009 che parlano di questa emergenza in seguito alla vaccinazione antiepatite o antinﬂuenzale».

Anche Loretta Bolgan ha correlato il ritorno di fiamma alle vaccinazioni antiCovid. «I vaccini a mRna – ha detto la ricercatrice e collaboratrice scientifica, laureata in Chimica e tecnologia farmaceutica all’Università di Padova, con dottorato in Scienze farmaceutiche, che ha lavorato al Massachusetts General Hospital di Boston – tendono a bloccare la risposta dell’interferone che regola sia la risposta innata sia adattativa. Più vacciniamo più potenziamo questo effetto immuno-soppressore. Le persone con età avanzata e più fragili possono manifestare immuno-soppressione già dalla prima inoculazione. Abbiamo casistica ampia sulla riattivazione del virus Herpes Zoster».

La critica alla vaccinazione di Mauro Mantovani, direttore scientifico del laboratorio ImbioLab di Milano, docente di Immunologia dei tumori e membro attivo della British Society for Immunology, Visiting Professor in Tossicologia ambientale e Diagnostica Infettivologica, ricalca l’approccio erroneo con il Covid, dove si è ignorata l’immunità acquisita (ed eterologa per la quale circa il 65% dei soggetti era già immune per cross-reattività) con la malattia naturale più duratura della vaccinazione, come dimostrato da decine di studi scientifici, e non si sono neppure bene valutati la misurazione degli anticorpi.

«In realtà si tende a misurare solo gli anticorpi circolanti, – sostiene Mantovani – ma sono solo la punta dell’iceberg: andrebbe misuratala memoria cellulare, i linfociti T, Cd4 e Cd8 –aﬀerma –. Uno studio pubblicato recentemente su un certo numero di sanitari, vaccinati o meno, ha evidenziato che le persone vaccinate avevano una minore memoria immunologica verso l’Herpes Zoster. Questo perché il vaccino permette una protezione, sia cellulare sia umorale, a livello di immunoglobuline, troppo specifiche su un antigene. I vaccini sono in genere monovalenti, diretti su un antigene solo. La reiterata vaccinazione provoca pertanto una produzione di anticorpi troppo specifica su quell’antigene. Il sistema immunitario è come se si “dimenticasse” della mutazione di questi virus: l’Herpes Zoster è un virus che può mutare di fronte a situazione di obbligata adattabilità. L’infezione naturale permette, invece, al sistema immunitario una certa adattabilità».

L’età non conta

Il target anziano, a prescindere, per Mantovani non è propriamente corretto. «Non è vero che un anziano sia immuno-depresso: è un sistema immunitario calmierato dato dall’età. Non avendo più il timo funzionante attivo, gode dell’immunità di memoria che si è costruito nel corso della vita». Gli eﬀetti collaterali non sono poi così trascurabili, come dimostrano gli stessi quattordici rapporti Aifa sulla vaccinazione contro il Covid, seppure in regime di sorveglianza passiva e non attiva.

«I vaccini hanno una farmacocinetica diversa dal farmaco. Questi e tutte le loro componenti vanno in circolo, non si fermano nel deltoide, compresi i metaboliti che dal sangue sono portati a cuore, polmoni e a livello sistemico e possono causare grossi problemi. In tutti i vaccini ci sono gli adiuvanti (agenti pro-infiammatori, altrimenti il sistema immunitario non reagisce), compresi quelli con la tecnica amRna dove il ruolo è svolto dall’involucro lipidico. Stimolare continuamente il sistema immunitario è però pericoloso. Nel nostro laboratorio misuriamo i dati dell’attività immunologica e spesso troviamo bassi livelli di interferone gamma e altissimi livelli di interleuchina 1β e IL- 8. Con una continua stimolazione vaccinale (senza peraltro passare dall’immunità mucosale costitutiva) il sistema immunitario si abbassa, aumentano le infiammazioni e si sviluppano patologie autoimmuni».

Anamnesi necessaria

Mantovani cita a supporto diversi studi. «Una revisione del 2021 su Nature Immunology ha evidenziato l’importanza assoluta del “filtro naturale” delle muscose che sovraintendono alla selezione antigenica, calmierando una eventuale risposta “up-regolata” della immunità adattativa, che può sfociare in una rottura del delicato equilibrio immunologico, portando con il tempo anche a patologie cronico o cronico-degenerative o auto-infiammatorie. Un altro studio, che raccoglie lavori di immunologi giapponesi iniziato nel 2009 e culminati nel 2022 (su Cell Immunology) pone in risalto come la continua presentazione dello stesso antigene indirizza alcune Linfociti (T helper follicolari) a fungere da “drivers” per le patologie autoimmuni, diminuendo l’adattabilità a scapito della troppa specificità verso quell’antigene. Tra l’altro è stato dimostrato che la risposta delle cellule T dopo la vaccinazione contro VZV (Varicella Zoster Virus) diminuisce con l’età (per eﬀetto probabilmente sia della concomitanza di riattivazione di altri virus erpetici, come il CMV, Citomegalovirus, sia in maniera indipendente “grazie” all’immuno-senescenza nei soggetti anziani). Purtroppo, il monitoraggio longitudinale di queste persone in ambito di farmacovigilanza a medio-lungo termine non viene eseguita e ci si rifà solo agli eﬀetti nei primi giorni/settimane post-somministrazione».

Valutare ogni singolo caso

La vaccinazione (come la somministrazione di qualsiasi altro medicinale) “a prescindere” sarebbe, dunque, sbagliata. «È un medicinale e, quindi, il suo utilizzo va ponderato – conclude Mantovani – E ogni persona che dovrebbe riceverlo deve necessariamente essere studiata dal punto di vista anamnestico, valutando tutti i parametri e gli indici infiammatori e immunologici».