Un’ampia review condotta dall’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri e dall’Asst Papa Giovanni XXIII di Bergamo, pubblicato su Lancet Infectious Diseases, smonta i luoghi comuni delle linee guida ministeriali. Promossa l’indometacina utilizzata dal professor Serafino Fazio
La terapia domiciliare contro il Covid-19 a base di antinfiammatori non steoidei (Fans) è stata definita una «nuova frontiera» in una review (“Home as the new frontier for the treatment of COVID-19: the case for anti-inflammatory agents”) condotta dall’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri e dall’Asst Papa Giovanni XXIII di Bergamo e pubblicata su Lancet Infectious Diseases.
Gli autori, Giuseppe Remuzzi, Fredy Suter, Norberto Perico e Monica Cortinovis, hanno preso in esame un ampio ventaglio di studi pubblicati sulle più prestigiose riviste scientifiche, condotti tra il 2020 e il 2021 (inclusi due ricerche dello stesso Istituto Mario Negri), per un totale di 5 mila pazienti, tra gruppi di studio e di controllo.
Retromarcia sulle linee guida ministeriali
La revisione segna una rottura delle linee guida ministeriali evidenziate all’inizio della pandemia dalla circolare del 2020 (paracetamolo e vigile attesa). Sui tempi di intervento, al contrario, si segnala come in ambito ambulatoriale sia fondamentale agire all’esordio dei primi sintomi di Covid-19, da lievi a moderati, per evitare la progressione verso una malattia più grave e complicanze a lungo termine.
Sull’utilizzo del paracetamolo si scrive che «oltre a essere un farmaco antinfiammatorio assolutamente trascurabile, a dosi relativamente basse riduce le concentrazioni plasmatiche e tissutali di glutatione, il che potrebbe esacerbare Covid-19».
Inibitori della Cox-2, il meccanismo chiave
Il principale effetto terapeutico dei Fans è correlato alla loro capacità di inibire l’attività della ciclossigenasi di due enzimi (noti anche come Cox-1 e Cox-2). La Cox-2, in particolare, è cruciale: è coinvolta in numerosi processi fisiologici e patologici e svolge un ruolo centrale nelle infezioni virali. Questa inibizione sopprime la
formazione di prostanoidi, metaboliti dell’acido arachidonico, grasso presente nei fosfolipidi della membrana cellulare, che svolgono un ruolo nell’infezione da SARS-CoV-2.
Quali Fans?
L’utilizzo tempestivo dei Fans può abbattere l’ospedalizzazione anche del 90%. A tal proposito la review cita uno studio osservazionale di coorte effettuato proprio
dell’Istituto Mario Negri (“A simple, home-therapy algorithm to prevent hospitalisation for COVID-19 patients: A retrospective observational matched-cohort study”), pubblicato su EclinicalMedicin (rivista che fa capo a The Lancet), di cui sono autori gli stessi Giuseppe Remuzzi, direttore dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri Irccs e Fredy Suter, primario emerito dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo.
La ricerca aveva esaminato i risultati di 90 pazienti con Covid-19, da lieve a moderato, trattati a casa dai loro medici di famiglia secondo un algoritmo di trattamento basato sui Fans (con una priorità per Cox-2), rispetto ai pazienti nella coorte di controllo curati secondo le valutazioni del proprio medico di famiglia. Il risultato è stato una riduzione netta delle ospedalizzazioni (2 nella prima coorte rispetto ai 13 di quella di controllo).
La terapia con Fans va iniziata prima possibile, senza attendere i risultati di un tampone nasofaringeo. Il trattamento dovrebbe continuare per 3-4 giorni, ma se i sintomi persistono, si suggerisce di estenderlo per un massimo di 8-12 giorni.
Celecoxib è indicato come l’inibitore preferenziale della Cox-2 per il trattamento domiciliare dei primi sintomi di Covid-19. Altre molecole raccomandate sono
l’indometacina e la nimesulide. Quest’ultima è stata associata a rischio di epatotossicità, rischio tuttavia ritenuto basso quando il farmaco viene somministrato alla dose giornaliera raccomandata e per brevi periodi di tempo. L’acido acetilsalicilico o l’ibuprofene sono i trattamenti alternativi in caso di evidenti segni di tossicità.
La rivincita dell’indometacina
I dati relativi all’indometacina, che inibisce in modo non selettivo gli enzimi Cox-1 e Cox-2, sono stati definiti convincenti. Studi in vitro ne hanno dimostrato l’effetto antivirale, anche su SARS-CoV. Viene citato lo studio retrospettivo del professor Serafino Fazio (di cui abbiamo parlato in questo articolo), che ha impiegato questo farmaco nel gruppo Comitato Cura Domiciliare Covid19, azzerando i rischi di ospedalizzazione.
Si riporta anche lo studio clinico randomizzato indiano (“Indomethacin Use for Mild & Moderate hospitalised Covid-19 patients: An open label randomized clinical trial”) che ne ha valutato l’efficacia e la sicurezza: nessuno dei 103 pazienti curati con indometacina ha sviluppato desaturazione a differenza dei 20 su 107 pazienti cui era stato assegnato il paracetamolo (più precisamente né indometacina, né paracetamolo sono stati somministrati come trattamento autonomi, ma aggiunti a uno standard di cura che includeva ivermectina e altre terapie adiuvanti).
Via libera anche all’acido acetilsalicilico a basso dosaggio
L’acido acetilsalicilico non solo viene indicata come una delle alternative per l’attività antinfiammatoria, ma a basso dosaggio viene suggerita come approccio preventivo contro il rischio tromboembolico. Una metanalisi di dieci studi retrospettivi, inclusi 56.696 pazienti ricoverati in ospedale con Covid-19, ha indicato una minore probabilità di morire per coloro che avevano assunto il farmaco rispetto ai non utilizzatori.
La review dà ragione, dunque, a quanto il Comitato Cura Domiciliare Covid19 afferma da almeno due anni. «Questa importante revisione, pubblicata su una rivista che è tra i vangeli delle riviste mediche, dà ragione a quanto dico fin dai primi mesi del 2020, e applico conseguentemente: ovvero che l’intervento precoce è fondamentale nel trattamento per il Covid e la vigile attesa è stata un grave errore – commenta il professor Serafino Fazio, componente del Consiglio scientifico del Comitato Cura Domiciliare Covid19, già professore di Medicina Interna all’Università degli Studi di Napoli Federico II e specialista in medicina interna e cardiologia – Fa piacere il riconoscimento sulla validità dell’indometacina, che io credo abbia una marcia in più rispetto agli altri
infiammatori per l’azione antivirale. C’è anche l’approvazione sull’uso dell’acido acetilsalicilico a dosaggio antiaggregante piastrinico, che impiego nelle combinazioni di farmaci che ho proposto per il trattamento dell’infezione».
