L’insulino-resistenza, con il conseguente aumento della produzione da parte del pancreas dell’insulina stessa e la maggiore difficoltà di assorbimento del glucosio, incide in maniera importante sulla longevità. L’insulino-resistenza è, infatti, un importante fattore trigger per l’incremento di patologie tipiche dell’invecchiamento, legate ad esempio al rischio cardiovascolare e alla sindrome metabolica. In particolare allo sviluppo del diabete di tipo 2. Eppure nonostante questo ruolo e implicazioni chiave, questa condizioni clinica, rispetto ad altri fattori determinanti nel paradigma dell’invecchiamento, resta nell’ombra. Se ne è parlato, dando il giusto “peso” all’insulino-resistenza clinica, al Convegno “Prevenzione e Longevità in Salute”, tenutosi a Napoli.
L’inquadramento
In un contesto socio-demografico, vocato all’invecchiamento, e di popolazione pluri-comorbida, portare l’attenzione anche sul problema e sulla relazione insulina e diabete ha importanti valenze di salute e prevenzione. Per limitare l’evoluzione verso condizioni di maggiore severità, per favorire la sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e aumentare la qualità dell’assistenza: intervenire precocemente apre a migliori e più opportunità di cura.
Nel rispetto di queste finalità, a Napoli, in sinergia e accordo con la Municipalità sono state organizzate diverse iniziative: il citato Convegno di (in)formazione per sensibilizzare alle strategie di invecchiamento sano e attivo e un progetto per rilevare la prevalenza dell’insulino-resistenza nella popolazione del Comune di Napoli nelle varie municipalità.
«L’insulino-resistenza – spiega Serafino Fazio, già professore di Medicina Interna all’Università degli Studi di Napoli Federico II, specialista in medicina interna e cardiologia – precede il diabete di molti anni, anche di una decina, pertanto è importante intervenire precocemente in questa “finestra temporale” per bloccarne, o comunque rallentarne l’evoluzione, verso il diabete di tipo 2. L’ormone insulina, aumentato in corso di insulino resistenza, non agisce solo sul metabolismo glucidico, ma anche su una serie di altri fattori che negli anni arrecano danni importanti, soprattutto a livello cardiovascolare. L’iperinsulinemia produce, infatti, uno squilibrio dell’omeostasi circolatoria che esita nell’aumento dell’endotelina-1, un potente vasocostrittore, a scapito della riduzione dell’ossido nitrico che, all’opposto, ha un effetto vasodilatatore e anti aterosclerotico, e quindi protettivo delle pareti vascolari. Inoltre, l’iperinsulinemia stimola l’attività del sistema simpatico con conseguente incremento della secrezione di noradrenalina, un altro potente vasocostrittore. L’azione sinergica di noradrenalina e endotelina-1 impatta, pertanto, sulla generale vasocostrizione, senza contare il ruolo dei tubuli renali dotati di recettori specifici dell’insulina che, una volta stimolati, producono una riduzione della natriuresi, con conseguente maggiore riassorbimento di sodio e acqua, e aumento della volemia (volume totale di sangue) circolante. L’attivazione di tutti questi meccanismi promuove lo sviluppo di ipertensione. In particolare, la combinazione di insulino-resistenza e iperinsulineamia è da ritenersi una delle maggiori cause di ipertensione arteriosa primaria (o essenziale) che si distingue da quella secondaria, conseguente a malattie note come stenosi renale e patologie endocrine».
Agire sull’ipertensione primaria significa prevenire il 95% dei casi di malattia, tant’è che andando a osservare persone tendenzialmente in sovrappeso, di norma insulino-resistenti, la gran parte è anche ipertesa. Gli aumentati livelli di insulina circolante si legano sia ai propri specifici recettori sia ai recettori del fattore di crescita IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1): in un contesto di iperinsulinemia determinano in sinergia, a livello vascolare, l’ispessimento e l’indurimento delle arterie, come anche l’aumento della fibrosi: un quadro generale che precede e produce una disfunzione endoteliale che evolve in aterosclerosi e, a livello del miocardio, in un incremento di dimensioni delle cellule muscolari (ipertrofia, rimodellamento concentrico del ventricolo sinistro), a loro volta causa dell’alterazione del rilasciamento diastolico del cuore.
Nel corso del tempo queste condizioni possono dare luogo allo sviluppo di fibrosi e a insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata, associata a congestione polmonare, affanno, con manifestazioni cliniche simili a quelle dello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta.
«Tuttavia, in caso di insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata – prosegue Fazio – non si ha una contrazione sistolica menomata inizialmente, mentre, invece, è alterato il riempimento diastolico, il cuore si riempie ma con un aumento delle pressioni diastoliche del ventricolo sinistro, dell’atrio sinistro e dei capillari polmonari».
Infine, l’iperinsulinemia è associata anche allo sviluppo di neoplasie. Agire sull’insulino-resistenza, determinando una riduzione della insulinemia può anche aiutare a contenere il rischio di sviluppo di malattie neurodegenerative, quali deficit cognitivi e Alzheimer. Studi in vitro hanno infatti evidenziato che l’iperinsulinema a livello cellulare induce un aumento della loro senescenza (invecchiamento cellulare).
L’andamento
Questa condizione è in rapido e progressivo aumento prevalentemente a causa di cambiamenti dello stile di vita, avvenuti nel corso dei secoli. Sono “migliorate” le opportunità di procacciarsi il cibo, con una dieta per lo più eccessivamente ricca in carboidrati, che stimolano ulteriormente la produzione di insulina da parte del pancreas, a fronte di una sensibile riduzione del movimento e dell’attività fisica, con un netto squilibrio tra introito calorico e consumi energetici.
«Insieme al Comune di Napoli – prosegue l’esperto – è stato avviato un progetto per indagare questa condizione-relazione valutando anche alcune cause culturali e sociali che incidono sul fenomeno, differenziando le diverse municipalità. Si stima, infatti, che laddove esistano istruzione e fattori economici migliori la prevalenza dell’insulino-resistenza possa essere più bassa rispetto a contesti socialmente meno evoluti, in cui i tassi potrebbero essere sensibilmente più alti. Informazioni preziose per orientare la direzione degli interventi, anche in relazione alla percentuale di prevalenza, con priorità di gestione verso le municipalità in cui la prevalenza di insulino-resistenza è superiore. Le azioni possono essere molteplici e di diversa natura, ma a denominatore comune, la sensibilizzazione e l’educazione all’insulino-resistenza va iniziata nelle scuole, fin dalle prime fasce di età. Napoli, ad esempio, è maglia nera per l’obesità infantile, legata a cambiamenti degli stili di vita e di assetto sociale e familiare in cui i bambini devono essere spesso affidati a caregiver e a passatempi come videogiochi e merendine.
Modificare gli stili di vita è la prima regola per contrastare l’insulino-resistenza, ma la pratica clinica dimostra che solo il 25-30% della popolazione che intraprende questi comportamenti correttivi riesce a mantenerli stabili nell’arco della vita. Pertanto è importante aiutare i soggetti esposti a questa condizione con la somministrazione di sostanze insulino-sensibilizzanti, di cui c’è ampia disponibilità, sia da un punto di vista farmacologico, come la metformina molto efficace e impiegata, da linee guida nella gestione del diabete di tipo 2, e nuovi farmaci tuttavia molto costosi, sia soluzioni di tipo naturale. Spesso il paziente con insulino resistenza si incomincia a curare solo quando subentra il diabete di tipo 2, in prevenzione secondaria, come se avesse già avuto un evento cardiovascolare, quindi con un approccio molto più severo, agendo sul controllo ipercolesterolemico, abbassando i livelli del colesterolo sotto i normali standard di prevenzione primaria, come anche la pressione arteriosa. Mentre sarebbe molto più proficuo intervenire prima, agendo nel contrasto all’insulino resistenza. È necessario “fare informazione” spiegando che insulino-resistenza con associata iperinsulinemia è un fattore di rischio indipendente che favorisce l’insorgenza degli eventi a rischio, già illustrati».
Invecchiamento sano e approccio integrato
Nonostante l’allungamento della vita media, persiste nell’anziano “moderno” almeno una di queste importanti criticità: la presenza, spesso, di più cronicità, dagli elevati costi sociali e assistenziali. Obiettivo è dunque promuovere e arrivare a una longevità più sana.
«È fondamentale l’approccio integrato – sottolinea Fazio – che preveda la riduzione dell’introito di cibo e calorico, in particolare di zuccheri, e l’incremento di una attività fisica, efficace, già da sola, nel favorire l’insulino-sensibilità, grazie all’apporto dell’apparato muscolare. Questo è un vero e proprio organo endocrino, che forma peptidi (miochine) dall’azione endocrina, paracrina e autocrina, con benefici sugli stessi muscoli e su organi a distanza, come cuore, vasi, cervello, fegato. Le miochine, tra l’altro, favoriscono un migliore utilizzo del glucosio in circolazione. Sotto sforzo, l’apparato muscolare attiva la produzione di specifiche sostanze, in particolare Glut4, il principale trasportatore insulino-responsivo del glucosio, che veicolano lo zucchero dall’esterno, quindi dal circolo, all’interno delle cellule. Dunque, più ci muoviamo, più miochine sono prodotte, meglio viene utilizzato il glucosio, più migliora la sensibilità, secondo un circolo virtuoso».
In questo contesto anche alcune sostanze naturali possono essere di supporto: la berberina, una delle più utilizzate, particolarmente nell’antica medicina cinese e in quella ayurvedica indiana dove è impiegata anche nella cura del diabete per la sua documentata azione insulino-sensibilizzante. La berberina ha un meccanismo di azione molto simile a quello della metformina, tanto che viene anche chiamata metformina vegetale. La silimarina, sul mercato da tanti anni, in precedenza venduta in farmacia come epatoprotettore, e successivamente anche come inibitore dell’insulino resistenza a livello epatico e protettore contro il fegato grasso, implicazione correlata anch’essa all’insulino-resistenza. Gli effetti della silimarina sono sinergizzanti quando usata in associazione alla berberina.
«Quest’ultima, assunta per via orale – precisa Fazio – ha un assorbimento intestinale incostante, in quanto viene inizialmente assorbita dalle cellule intestinali, ma viene poi espulsa da esse tramite la glicoproteina P intestinale che garantisce un assorbimento della berberina più costante ed efficiente. Ancora, possono essere impiegate nella gestione dell’insulino-resistenza la quercetina, considerata una sostanza senolitica, cioè una sostanza che contrasta l’invecchiamento, e la mormodica charantia, sostanza di origine asiatica».
Il progetto campano
Il modello implementato a Napoli è potenzialmente esportabile anche al resto del territorio.
«Il progetto – conclude Fazio – è stato approvato dalla Asl cittadina ed ha coinvolto una cooperativa di 170 medici di base, appartenenti alla cooperativa COMEGEN, che hanno in carico all’incirca 200 mila assistiti del comune di Napoli e che dispongono di un ampio database che rende più facile intercettare persone a rischio di insulinoresistenza. Il progetto ha, inoltre, diversi valori aggiunti fra cui costi sostenibili, minimi. Infatti la diagnosi si fa non tramite il clamp euglicemico-iperinsulinemico, test complesso e costoso, ma mediante indici surrogati di insulinoresistenza, molto affidabili e correlati sia al clamp che ad un aumentato rischio cardiovascolare quali Homa IR, indice trigliceridi-glucosio, indici trigliceridi/colesterolo HDL».
In funzione delle evidenze e dell’impatto dell’insulino-resistenza nel peggiorare la qualità della salute, quindi della vita, intercettare la popolazione a maggiore rischio e intervenire in una efficace finestra terapeutica deve essere una priorità. Azione che, oltre che sul benessere della persona, ricade sulla “protezione” e prevenzione dell’efficacia e efficienza, anche delle risorse e del SSN.
